(KOP DINAS KESEHATAN KAB REMBANG)

MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN ALIH KATEGORI JENJANG TERAMPIL KE AHLI

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : PENYELIA
Jenjang Jabatan Fungsional yang akan
: BIDAN PERTAMA
diampu

Nama Lengkap Peserta :

Nomor Ujian :

Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA

N BUTIR KEGIATAN/UNIT BUKTI TARGET PENILAIAN

DOKUMEN KET
O KOMPETENSI DOKUMEN KOMP
M V A T
Melakukan pengkajian ibu hamil Logbook, 10
1 100
patologis SOAP
Melakukan penanganan kasus
Logbook, 5
2 kegawatdaruratan maternal dengan 50
SOAP
kolaborasi
Memfasilitasi informed choice 5
3 logbook, IC 50
dan/atau informed consent
Melakukan tindakan pencegahan logbook, 2
4 20
infeksi FOTO
Melakukan pemasangan dan
logbook, 3
5 pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah 25
SOAP
Kulit (AKBK) secara interval

Memberikan KIE tentang kesehatan Logbook/

6 ibu pada individu/keluarga sesuai SAP/Leafled/ 2 20
dengan kebutuhan Foto

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ Logbook, 5

7 50
oksigenisasi/personal hygiene SOAP

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Logbook, 1

8 10
Dini (IMD) pada persalinan normal Foto

Memberikan Komunikasi Informasi

Logbook/
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 1
9 SAP/Leafled/ 10
ibu dan anak pada individu atau Foto
keluarga sesuai dengan kebutuhan

Melakukan skrining Pencegahan

Logbook,
Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari 2
10 Laporan 20
ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau
skrining
Rumah Sakit
 NILAI KOMPONEN UTAMA 355 (BOBOT) 80%
...........

B KOMPONEN TAMBAHAN

N
JENIS KOMPONEN URAIAN R TR KET
O
Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional
yang dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti
1 Sertifikat DIKLAT fisik berupa sertifikat asli yang dilengkapi dengan
laporan singkat hasil diklat, materi diklat dan
manfaat diklat untuk perbaikan pelayanan kesehatan

Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul

2 Karya Pengembangan Profesi diklat, laporan penelitian atau karya teknologi tepat
guna, bukti fisik berupa hasil karya pengembangan
profesi asli

Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan,

3 Penghargaan Bukti fisik berupa sertifikat penghargaan asli yang
diperoleh semasa menduduki jabatan fungsional
sekarang (BOBOT)
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN …........ 20 % …..........

NILAI AKHIR (A + B) =
…......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Rembang , 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

 MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN ALIH KATEGORI JENJANG TERAMPIL KE AHLI

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : PENYELIA

Jenjang Jabatan Fungsional yang akan

: BIDAN MUDA
diampu

Nama Lengkap Peserta :

Nomor Ujian :

Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA

BUTIR KEGIATAN/UNIT BUKTI TARGET

NO DOKUMEN DOKUMEN KET
KOMPETENSI KOMP PENILAIAN
M V A T

Melakukan pengkajian ibu hamil Logbook,

1 10 100
patologis SOAP

Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan Logbook,

2 5 50
maternal dengan kolaborasi SOAP

Memfasilitasi informed choice dan/atau Logbook,

3 5 50
informed consent SOAP
logbook,
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi
LAPORAN IC
10 100

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Logbook,

5 1 10
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval SOAP

Logbook/
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada 1
6
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
SAP/Leafled/ 10
Foto

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ Logbook, 5

7
oksigenisasi/personal hygiene SOAP
50

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini Logbook, Foto 1

8
(IMD) pada persalinan normal
10

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada LOGBOOK/

9
individu dan keluarga dengan kondisi khusus SAP/Leafled/ foto
1 2

Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau LOGBOOK,

10 rujukan komplikasi penggunaan alat kontrasepsi SOAP 1 2

NILAI KOMPONEN UTAMA 384 (BOBOT) 80%

...........
B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN R TR KET

Materi Diklat relevan dengan jabatan
fungsional yang dipangku, durasi diklat
minimal 30 JPL, bukti fisik berupa sertifikat
1 Sertifikat DIKLAT asli yang dilengkapi dengan laporan singkat
hasil diklat, materi diklat dan manfaat diklat
untuk perbaikan pelayanan kesehatan
Menyusun artikel yang di publikasi, buku,
modul diklat, laporan penelitian atau karya
2 Karya Pengembangan Profesi teknologi tepat guna, bukti fisik berupa hasil
karya pengembangan profesi asli

Penghargaan yang relevan dalam bidang

3 Penghargaan kesehatan, Bukti fisik berupa sertifikat
penghargaan asli yang diperoleh semasa
menduduki jabatan fungsional sekarang
(BOBOT)
NILAI KOMPONEEN TAMBAHAN ( B )
…........ 20 % …..........

NILAI AKHIR (A + B) =
…......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

 KOP DINKES KAB REMBANG
MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : TERAMPIL

Jenjang Jabatan Fungsional yang akan

: BIDAN MAHIR
diampu
Nama Lengkap Peserta :

Nomor Ujian :

Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA

BUTIR KEGIATAN/UNIT BUKTI TARGET

NO DOKUMEN KET
KOMPETENSI DOKUMEN KOMP PENILAIAN
M V A T

Melakukan pengkajian pada ibu hamil 10

1 Logbook, SOAP 100
fisiologis

Melakukan pemeriksaan laboratorium 5

2
sederhana pada pelayanan kebidanan
Logbook, SOAP 50

Merencanakan asuhan kebidanan kasus 10

3
fisiologis sesuai kesimpulan
Logbook, SOAP 100

Memfasilitasi informed choice dan/atau 10

4
informed consent
Logbook, SOAP 100

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Logbook, SOAP 10 100

Memberikan KIE tentang kesehatan ibu Logbook, SAP/

6 pada individu/keluarga sesuai dengan Media Penkes/ 10 100
kebutuhan Foto

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ 10

7
oksigenisasi/personal hygiene
Logbook, SOAP 100

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu 10

8
Dini (IMD) pada persalinan normal
Logbook, Foto 10

Melakukan pemetaan sasaran pada individu

9 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu logbook, Partograf 1 10
menyusui/ bayi dan balita)
10 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) Logbook, SOAP 2 20
(BOBOT)
NILAI KOMPONEN UTAMA …....... 80% ...........

B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN R TR KET

Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional

1 Sertifikat DIKLAT yang dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti
fisik berupa sertifikat asli yang dilengkapi dengan
laporan singkat hasil diklat, materi diklat dan
manfaat diklat untuk perbaikan pelayanan kesehatan

Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul

2 Karya Pengembangan Profesi diklat, laporan penelitian atau karya teknologi tepat
guna, bukti fisik berupa hasil karya pengembangan
profesi asli

Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan,

3 Penghargaan Bukti fisik berupa sertifikat penghargaan asli yang
diperoleh semasa menduduki jabatan fungsional
sekarang (BOBOT) 20
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN …........ % …..........

NILAI AKHIR (A + B) =
…......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Rembang , 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI
Terampil
 MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional : BIDAN MAHIR

Sekarang
Jenjang Jabatan Fungsional yang : BIDAN PENYELIA
akan diampu
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA

BUKTI PENILAIAN
BUTIR KEGIATAN/UNIT DOKUM TARGE
NO DOKUM KET
KOMPETENSI EN T KOMP
EN
M V A T
Melakukan pemberian imunisasi
Logbook,
1 dasar lengkap rutin sesuai program SOAP 10 100
pemerintah

Melakukan deteksi dini terhadap

Logbook,
2 penyulit, komplikasi, atau penyakit SOAP 10 100
pada ibu hamil dengan kolaborasi

Melaksanakan kegiatan asuhan Logbook, 10

3 100
pada kelas Ibu hamil SOAP

Melakukan Pencegahan Penularan Logbook, 2

4 20
Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) SOAP

Logbook
Melakukan pemetaan sasaran pada
, SAP/
individu (WUS/PUS/Keluarga 2
5 Media 20
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
Penkes/
menyusui/ bayi dan balita)
Foto
Memberikan KIE tentang Logbook,
SAP,
kesehatan ibu pada 2
6 Media 20
individu/keluarga sesuai dengan Penkes,
kebutuhan Foto
Melakukan asuhan kebidanan masa
Logbook, 2
7 nifas hari ke 4-28 pasca persalinan SOAP 20
(KF 2)

Melakukan pelayanan Keluarga Logbook, 2

8 20
Berencana (KB) suntik SOAP
 Memfasilitasi informed choice
dan/atau informed consent pada 5
9 logbook 50
kasus dengan penyulit/ patologis/
penyakit penyerta

Melakukan asuhan Kala I

persalinan dengan penyulit/ 2
10 Logbook 20
patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
(BOBOT)
NILAI KOMPONEN UTAMA …....... 80% ...........

B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN Materi Diklat URAIAN

relevan dengan jabatan R TR KET
fungsional yang dipangku, durasi diklat
minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan
1 Sertifikat DIKLAT laporan singkat hasil diklat, materi diklat
dan manfaat diklat untuk perbaikan
pelayanan kesehatan
Menyusun artikel yang di publikasi,
buku, modul diklat, laporan penelitian
2 Karya Pengembangan Profesi atau karya teknologi tepat guna, bukti
fisik berupa hasil karya pengembangan
profesi asli
Penghargaan yang relevan dalam bidang
3 Penghargaan kesehatan, Bukti fisik berupa sertifikat
penghargaan asli yang diperoleh semasa
menduduki jabatan fungsional sekarang (BOBOT)
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN …........ 20 % …..........

NILAI AKHIR (A + B) =
…......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Rembang , 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI
.....................

.....................
 MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG AHLI PERTAMA

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA

Jenjang Jabatan Fungsional yang akan : AHLI MUDA

diampu
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan :
A. KOMPONEN UTAMA
Dokume
BUKTI PENILAIAN n
JENIS TARGE
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUM memenu
BUKTI T KOMP
EN hi 4
M V A T
kriteria
Melakukan pengkajian pada ibu hamil Logbook, 10
1 100
fisiologis SOAP
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan Logbook,
2 5 50
pada ibu hamil fisiologis SOAP
Memberikan asuhan kebidanan pada ibu Logbook, 10
3 100
hamil fisiologis SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Logbook, 3
4 30
fisiologis SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu nifas Logbook, 3
5 30
fisiologis SOAP
Memberikan Komunikasi Informasi dan
Logbook,
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan 3
6 SAP/ Media 30
anak pada individu atau keluarga sesuai
Penkes/ Foto
dengan kebutuhan
Logbook,
Memfasilitasi konseling kesehatan 1
7 SAP,Media 5
reproduksi
Penkes, Foto
Logbook,
Memfasilitasi konseling keluarga berencana 1
8 SAP, Media 5
(KB)
Penkes, Foto
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan
Logbook, 2
9 Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan SOAP
20
keluarga sehat

Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu

Logbook, 2
10 dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) SOAP
20
dan Kesehatan Reproduksi

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) (BOBOT

…....... ) 80% ...........

B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN Materi Diklat URAIAN

relevan dengan jabatan R TR KET
fungsional yang dipangku, durasi diklat
minimal 30 JPL, bukti fisik berupa
sertifikat asli yang dilengkapi dengan
1 Sertifikat DIKLAT laporan singkat hasil diklat, materi diklat
dan manfaat diklat untuk perbaikan
pelayanan kesehatan
 Menyusun artikel yang di publikasi, buku,
2 Karya Pengembangan Profesi modul diklat, laporan penelitian atau karya
teknologi tepat guna, bukti fisik berupa
hasil karya pengembangan profesi asli
Penghargaan yang relevan dalam bidang
3 Penghargaan kesehatan, Bukti fisik berupa sertifikat
penghargaan asli yang diperoleh semasa
menduduki jabatan fungsional sekarang (BOBOT
NILAI KOMPONEEN TAMBAHAN ( B ) …........ ) 20 % …..........

NILAI AKHIR (A + B) = …......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Semarang , 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

 MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional

: AHLI MUDA
Sekarang
Jenjang Jabatan Fungsional yang
: AHLI MADYA
akan diampu
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA

PENILAIAN Dokumen
BUTIR KEGIATAN/UNIT JENIS BUKTI TARGET
NO memenuhi
KOMPETENSI BUKTI DOKUMEN KOMP
4 kriteria
M V A T

Melakukan pengkajian pada ibu hamil Logbook,

1 10 100
patologis dan/atau penyakit penyerta SOAP

Menyusun perencanaan asuhan

Logbook, 8
2 kebidanan pada ibu hamil patologis
SOAP
75
dan/atau penyakit penyerta

Melaksanakan kolaborasi asuhan Logbook, 5

3
kebidanan pada ibu hamil patologis SOAP
50

Melakukan pengkajian pada ibu

Logbook, 5
4 bersalin patologis dan/atau penyakit
SOAP
50
penyerta

Melakukan pengkajian pada ibu nifas Logbook, 5

5 patologis dan/atau penyakit penyerta SOAP
50

Melakukan tindakan stabilisasi pada Logbook, 1

6
kasus kegawatdaruratan kebidanan SOAP
10

Melakukan tindakan penanganan

awal dan stabilisasi pra rujukan pada
7 Laporan, rujukan 1 1
kasus kebidanan patologis dan/atau
penyakit penyerta

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif Logbook,

8 pada individu dan keluarga dengan SAP, Media 1 5
kondisi khusus Penkes, Foto
Melaksanakan audit internal mutu
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Laporan, 1
9 5
(KIA), Kesehatan Reproduksi, dan notulen, foto
Keluarga Berencana (KB)
Melakukan kunjungan
keliling/supervisi secara berkala di Laporankegi 1
10 5
unit pelayanan yang menjadi atan, foto
tanggung jawabnya (BOBOT
NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) …....... ) 80% ...........
B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN R TR KET

Materi Diklat relevan dengan jabatan
fungsional yang dipangku, durasi diklat
minimal 30 JPL, bukti fisik berupa sertifikat
1 Sertifikat DIKLAT
asli yang dilengkapi dengan laporan singkat
hasil diklat, materi diklat dan manfaat diklat
untuk perbaikan pelayanan kesehatan

Menyusun artikel yang di publikasi, buku,

2 Karya Pengembangan Profesi modul diklat, laporan penelitian atau karya
teknologi tepat guna, bukti fisik berupa hasil
karya pengembangan profesi asli

Penghargaan yang relevan dalam bidang

3 Penghargaan kesehatan, Bukti fisik berupa sertifikat
penghargaan asli yang diperoleh semasa
menduduki jabatan fungsional sekarang
(BOBOT
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (B )
…........ ) 20 % …..........

NILAI AKHIR (A + B) =
…......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Rembang, 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

......................

......................
 MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG AHLI MADYA

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional

: AHLI MADYA
Sekarang

Jenjang Jabatan Fungsional yang

:
akan diampu
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA

BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET PENILAIAN

NO JENIS BUKTI LEVEL
KOMPETENSI KOMP

M V A

Melakukan pengkajian pada ibu

1 bersalin patologis dan/atau penyakit
penyerta

Melakukan pengkajian pada ibu nifas

2
patologis dan/atau penyakit penyerta

Melakukan kolaborasi asuhan

3
kebidanan pada ibu nifas patologis

Melakukan kolaborasi dengan profesi

terkait pada asuhan kebidanan
4
dengan kasus patalogis dan/atau
penyakit penyerta

Mengevaluasi pelaksanaan
pencegahan infeksi nosokomial dan
pengendalian lingkungan dan patient
5
safety pada kasus kebidanan
patologis dan/atau kasus kebidanan
dengan penyakit penyerta

Melakukan assesment kompetensi

6 Bidan kategori keahlian pada jenjang
di bawahnya
 Melakukan kunjungan
keliling/supervisi secara berkala di
7
unit pelayanan yang menjadi
tanggung jawabnya

Memimpin pre dan post conference

8 dalam pelaksanaan pelayanan
kebidanan pada kasus-kasus tertentu

Melakukan kredensialing asuhan

kebidanan oleh Bidan kategori
9
keahlian pada jenjang di bawahnya
dan Bidan kategori keterampilan

Melakukan assesment kompetensi

10 Bidan kategori keahlian pada jenjang
di bawahnya
(BOBOT)
NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) …....... 80%

B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN R

Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik
1 Sertifikat DIKLAT berupa sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan
singkat hasil diklat, materi diklat dan manfaat diklat
untuk perbaikan pelayanan kesehatan

2 Karya Pengembangan Profesi
3 Penghargaan
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (B )
Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti
fisik berupa hasil karya pengembangan profesi asli
Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan,
Bukti fisik berupa sertifikat penghargaan asli yang
diperoleh semasa menduduki jabatan fungsional
sekarang
(BOBOT)
…........ 20 %

NILAI AKHIR (A + B) =
…......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN

2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Rembangg , 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

ENILAIAN Dokumen
memenuhi
4 kriteria
T
(BOBOT)
80% ...........

TR KET

(BOBOT)
20 % …..........
...............................
............................
...............................