PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOHARJO
Jalan Raya Sidorejo Comal
email :

PU
SK
ES
M
Log
AS
Book
PU
R FOTO
W
O
H
AR
JO

NAMA : Siti Nurhawa,A.Md.Keb

NIP. : 19740522 200604 2 016

PANGKAT / GOL. : Penata Muda Tk I/III/b

JAB. FUNG . : Bidan Mahir

PERIODE .JANUARI 2022-DESEMBER 2022

 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamasi No. 16 Tegalsari Kec. Tegal Barat Kota Tegal Jawa Tengah 52111

MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : TERAMPIL
Jenjang Jabatan Fungsional yang Dituju : Mahir
Nama Lengkap Peserta : Siti Nurhawa,A.Md.Keb
Nomor Ujian : 168601529819

A. KOMPONEN UTAMA

PENILAIAN
BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGE BUKTI
NO DOKUMEN LEVEL
KOMPETENSI T KOMP DOKUMEN
M V A

Melakukan pengkajian pada ibu hamil

1 Logbook 1 10
fisiologis

Merencanakan asuhan kebidanan kasus

2 Logbook 1 10
fisiologis sesuai kesimpulan
Melakukan tindakan pencegahan
3 Logbook 1 10
infeksi

Logbook,S
Melaksanakan kegiatan asuhan pada
4 PT, Lap 2 3
kelas Ibu hamil
Hasil, Foto
Logbook,S
AP.Media
Memberikan KIE tentang kesehatan ibu
Edukasi,La
5 pada individu/keluarga sesuai dengan 1 10
poran
kebutuhan
Edukasi,Fot
o
Melakukan asuhan Kala I persalinan
6 Logbook 2 10
fisiologis

Melakukan asuhan Kala II persalinan

7 Logbook 2 10
fisiologis

Melakukan asuhan Kala III persalinan

8 Logbook 2 10
fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV persalinan
9 Logbook 2 10
fisiologis
10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Logbook 1 10

Melakukan asuhan kebidanan masa

11 nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga Logbook 1 10
pasca persalinan (KF 1)

Melakukan asuhan bayi baru lahir

12 Logbook 1 10
normal

Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid

13 Logbook 2 10
(TT/TD)
 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan
14 pada klien Manajemen Terpadu Balita Logbook 2 10
Sakit (MTBS)

Melakukan pemberian imunisasi dasar Logbook,

15 lengkap rutin sesuai program SPT, Lap. 2 10
pemerintah Hasil, Foto

NILAI 143

NILAI KOMPONEN UTAMA Bobot 80%

0.00

B. Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

No Kegiatan Bobot 20%
1 Pelatihan 30 0
2 Karya Pengembangan Profesi 40 0
3 Piagam Penghargaan 30 0

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN 0

TOTAL NILAI

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Tegal , 2023

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DINAS KESEHATAN KOTA TEGAL

PENGUJI 1 PENGUJI 2 KETUA TIM PENGUJI

gah 52111

JUMLAH
ENILAIAN DOKUMEN
YANG
MEMENUH
T I4
KRITERIA
PENILAIAN
 0

0.00

AL

PENGUJI
2
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamasi No. 16 Tegalsari Kec. Tegal Barat Kota Tegal Jawa Tengah 52111

MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : TERAMPIL
Jenjang Jabatan Fungsional yang Dituju : Mahir
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA

PENILAIAN
BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGE BUKTI
NO DOKUMEN LEVEL
KOMPETENSI T KOMP DOKUMEN
M V A

10

11

12

13
14

15

NILAI 0

NILAI KOMPONEN UTAMA Bobot 80%

#DIV/0!

B. Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

No Kegiatan Bobot 20%
1 Pelatihan 30 0
2 Karya Pengembangan Profesi 40 0
3 Piagam Penghargaan 30 0

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN 0

TOTAL NILAI #DIV/0!

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Tegal , 2023

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DINAS KESEHATAN KOTA TEGAL

PENGUJI 1 PENGUJI 2 KETUA TIM PENGUJI

gah 52111

JUMLAH
ENILAIAN DOKUMEN
YANG
MEMENUH
T I4
KRITERIA
PENILAIAN
 0

#DIV/0!

#DIV/0!

AL

PENGUJI
2
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamasi No. 16 Tegalsari Kec. Tegal Barat Kota Tegal Jawa Tengah 52111

MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : MAHIR
Jenjang Jabatan Fungsional yang Dituju : PENYELIA
Nama Lengkap Peserta : Siti Nurhawa,A.Md.Keb
Nomor Ujian : 168601529819

A. KOMPONEN UTAMA
PENILAIAN
Jumlah
Dokumen
BUKTI
TARGET yang
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN Level DOKU
KOMP memenuhi
MEN M V A T
4 kriteria
penilaian

Butir Kegiatan Bidan Mahir

Melakukan pengkajian pada ibu hamil

1 Logbook 1 10
fisiologis

Merencanakan asuhan kebidanan kasus

2 Logbook 1 10
fisiologis sesuai kesimpulan

Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit

3 Logbook 2 10
dari Ibu ke Anak (PPIA)

Logbook,
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas SPT,
4 2 3
Ibu hamil Laporan
hasil, foto

Logbook,
media
Memberikan Komunikasi Informasi dan
edukasi,
5 Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 2 10
laporan
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
hasil,
foto,SAP

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin

6 Logbook 1 10
fisiologis

Melakukan asuhan Kala I persalinan

7 Logbook 2 10
fisiologis

Melakukan asuhan Kala II persalinan

8 Logbook 2 10
fisiologis
Melakukan asuhan Kala III Persalinan
9 Logbook 2 10
fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
10 Logbook 2 10
fisiologis

11 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Logbook 1 10

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6

12 jam sampai dengan hari ke tiga pasca Logbook 2 10
persalinan (KF 1)

Butir Kegiatan Bidan Penyelia

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat

1 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara Logbook 2 10
interval

Melakukan pendokumentasian pelayanan

2 Logbook 2 10
kebidanan

Logbook,
Melakukan pelayanan SHK pada bayi umur
3 Laporan 2 10
2 sampai 5 hari
hasil

JUMLAH 143 0.00

Bobot
NILAI KOMPONEN UTAMA 0.00
80%
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamasi No. 16 Tegalsari Kec. Tegal Barat Kota Tegal Jawa Tengah 52111

MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : MAHIR
Jenjang Jabatan Fungsional yang Dituju : PENYELIA
Nama Lengkap Peserta : Siti Nurhawa,A.Md.Keb
Nomor Ujian : 168601529819

A. KOMPONEN UTAMA
PENILAIAN
Jumlah
Dokumen
BUKTI
TARGET yang
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN Level DOKU
KOMP memenuhi
MEN M V A T
4 kriteria
penilaian

10

11

12

Butir Kegiatan Bidan Penyelia

JUMLAH 0 0.00

Bobot
NILAI KOMPONEN UTAMA #DIV/0!
80%
Butir Kegiatan 15
Melakukan Pelayanan SHK
Pada Bayi Umur 2 sampai 5 Hari
 RENCANA KEGIATAN INDIVIDU BIDAN

Tanggal No Jam Kegiatan Paraf

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Fatmawati umur
3-Jan-22 1 11:45:00
31 Tahun Alamat Desa Ambokulon dengan nomor RM 11.6.801

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Riska Ismiyati
6-Feb-22 2 03:20:00
umur 35 Tahun Alamat Desa Sikayu Rt 02 Rw 03 dengan nomor RM 11.6.807

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Heni Meikasari
29-Mar-22 3 11:45:00 umur 28 Tahun Alamat Desa Ambokulon Rt 05 Rw 03 dengan nomor RM
11.6.860

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Winingtyas umur
4-Apr-22 4 20:35:00
26 Tahun Alamat Desa Sidorejo Rt 04 Rw 02 dengan nomor RM 11.6.869

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Yuni Marsita umur
17-Jul-22 5 07:25:00
22 Tahun Alamat Desa Pecangakan Rt 09 Rw 04 dengan nomor RM 11.8.020

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Astriawati umur 35
18 Ags 22 6 01:35:00
Tahun Alamat Desa Kebojongan Rt 10 Rw 03 dengan nomor RM 11.8.059

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Esti Pinurmila
31 Ags 22 7 16:25:00 umur 30 Tahun Alamat Desa Ambokulon Rt 02 Rw 01 dengan nomor RM
11.8.069
lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Safika Amalia
25 Okt 22 8 16:35:00 umur 28 Tahun Alamat Desa Jatirejo Rt 01 Rw 02 dengan nomor RM
11.8.122

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Fitria umur 23
22 Nop 22 9 13:37:00
Tahun Alamat Desa Ambokulon Rt 05 Rw 03 dengan nomor RM 11.8.148

lakukan Asuhan Kala IV persalinan fisiologis pada ibu Ny. Dita umur 29
10 Des 22 10 21:15:00
Tahun Alamat Desa Pecangakan Rt 01 Rw 05 dengan nomor RM 11.8.175
 IMPLEMENTASI KEGIATAN INDIVIDU BIDAN

Tanggal No Jam Kegiatan Paraf

Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Fatmawati umur
3-Jan-22 1 11:15:00
31 Tahun Alamat Desa Ambokulon dengan nomor RM 11.6.801

Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Riska Ismiyati
6-Feb-22 2 14:50:00
umur 35 Tahun Alamat Desa Sikayu Rt 02 Rw 03 dengan nomor RM 11.6.807

Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Heni Meikasari
29-Mar-22 3 10:45:00 umur 28 Tahun Alamat Desa Ambokulon Rt 05 Rw 03 dengan nomor RM
11.6.860
Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Winingtyas
4-Apr-22 4 20:05:00 umur 26 Tahun Alamat Desa Sidorejo Rt 04 Rw 02 dengan nomor RM
11.6.869
Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Yuni Marsita
17-Jul-22 5 06:55:00 umur 22 Tahun Alamat Desa Pecangakan Rt 09 Rw 04 dengan nomor RM
11.8.020

Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Astriawati umur
18 Ags 22 6 01:05:00
35 Tahun Alamat Desa Kebojongan Rt 10 Rw 03 dengan nomor RM 11.8.059

Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Esti Pinurmila
31 Ags 22 7 15:55:00 umur 30 Tahun Alamat Desa Ambokulon Rt 02 Rw 01 dengan nomor RM
11.8.069
Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Safika Amalia
25 Okt 22 8 16:05:00 umur 28 Tahun Alamat Desa Jatirejo Rt 01 Rw 02 dengan nomor RM
11.8.122

Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Fitria umur 23
22 Nop 22 9 13:07:00
Tahun Alamat Desa Ambokulon Rt 05 Rw 03 dengan nomor RM 11.8.148

Melakukan Asuhan Kala III persalinan fisiologis pada ibu Ny. Dita umur 29
10 Des 22 10 20:45:00
Tahun Alamat Desa Pecangakan Rt 01 Rw 05 dengan nomor RM 11.8.175
Bukti Fisik
Kegiatan