PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Jalan dr Soetomo no. 1 C Telp (0283) 491644
SLAWI

LEMBAR PENILAIAN KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI MUDA TAHUN 2021

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA (RUMAH SAKIT)
(Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI TARGET PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP
JUMLAH
M V A T
A. KOMPONEN UTAMA
Melaksanakan skrining pada individu / kelompok Logbook,
1 Laporan 3 10
skrining

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan kepertawatan
2 Logbook _ 100

Melakukan perencanaan pasien pulang

(discharge planning )
3 logbook _ 75

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

kompleks pada area medical bedah / anak /
maternitas /komunitas / jiwa
4 logbook _ 100

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

(pengunjung dan petugas ) Logbook, SAP,
5 Media Penkes, 5 10
Foto

Melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi

/ eliminasi/mobilisasi/istirahat tidur/kebersihan diri /
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh;
6 logbook _ 100

Melaksanakan evidence based practice dalam Logbook, Hasil

kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan kegiatan
peningkatan
7 pelayanan keperawatan 1 1
mutu dan
pengembangan
pelayanan

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi

dengan dokter
8 Logbook _ 50

Melakukan pengawasan / pengendalian /

monev terhadap program mutu klinik logbook, laporan
pelayanan keperawatan
9 hasil program 1 1
mutu klinik
 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas
dan pengujung sebagai upaya pencegahan logbook, Laporan
10
infeksi kegiatan 5 100

(BOBOT)
NILAI KOMPONEN UTAMA
…....... 80% ...........

B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN R TR JUMLAH

NILAI

Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional

yang dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL,
1 Sertifikat DIKLAT bukti fisik berupa sertifikat asli yang dilengkapi
dengan laporan singkat hasil diklat, materi
diklat dan manfaat diklat untuk perbaikan
pelayanan kesehatan
Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul
2 Karya Pengembangan Profesi diklat, laporan penelitian atau karya teknologi
tepat guna, bukti fisik berupa hasil karya
pengembangan profesi asli
Penghargaan yang relevan dalam
3 Penghargaan bidang kesehatan, Bukti fisik berupa
sertifikat penghargaan asli yang
diperoleh semasa menduduki jabatan
fungsional sekarang (BOBOT)
NILAI KOMPONEEN TAMBAHAN
…........ 20 % …..........

NILAI AKHIR (A + B) = …......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional perawat tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Slawi, 2021

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

Muhtamar, S.Kep, Ns
NIP. 19670304 198803 1 008
2