PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Kapten Piere Tendean No.24, Semarang

FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MUDA

NAMA :
NOMOR UJIAN :
ASAL INSTITUSI :

No Unit Kompetensi Dokumen Target Jml Dok M V A T

Bukti

Memberikan Konsultasi Data

Pengkajian Keperawatan Logbook,Form. 10 3
1
Dasar/Lanjut; Pengkajian

Melakukan Pendidikan Logbook,

Kesehatan Pada Individu Lembar 10 3
2
Pasien; Edukasi, Media
Pend Kes
Logbook, SK/
Jadwal,
Melakukan Preseptorship Logbook
3 5 2
Dan Mentorship; Preceptee /
Mentee,/ Form
Evaluasi
Memberikan Intervensi
Keperawatan Pada Klien Logbook, 5 2
4
Dengan Masalah Komunikasi NCP / CPPT

Melaksanakan Fungsi
Logbook, RM
Pengarahan Pelaksanaan
Kolaboratif,
5 Pelayanan Keperawatan Lembar 10 3
Sebagai Ketua Tim/Perawat pembagian
Primer; tugas habis
 Melakukan Koordinasi
Teknis Pelayanan
Logbook, RM
Keperawatan Dalam Rangka
Kolaboratif,
6 Melaksanakan Fungsi Lembar 5 2
Pengarahan Dalam pembagian
Pelaksanaan Pelayanan tugas habis
Keperawatan;
Melaksanakan Evidence
Logbook,Sura
Based Practice Dalam
t pernyataan
Rangka Melakukan pengembanga
7 1 1
Kegiatan Peningkatan n profesi,
Mutu Dan Pengembangan Makalah hasil
Pelayanan Keperawatan; EBP

Logbook,
Mengorganisasikan
Undangan,
8 Kegiatan Pelayanan Absensi, 5 2
Keperawatan; Notulen
(UAN)
Melakukan Penilaian Logbook,
9 Lembar / hasil 10 3
Kinerja Perawat;
penilaian
Logbook,
Melakukan Program
Undangan,
10 Monitoring-Evaluasi Absensi, 5 2
Pelayanan Keperawatan; Notulen
(UAN),

TIDAK
B KOMPONEN TAMBAHAN RELEVAN
RELEVAN

Maksimal 3 Sertifikat dalam 1 Tahun

1 Sertifikat DIKLAT
2 Pengembangan Profesi
dilengkapi laporan Diklat (Tujuan,
Materi dan manfaat Diklat), Durasi
Diklat minimal 30 JPL.
Karya tulis yang berupa artikel yang
dimuat pada jurnal ilmiah dan atau
tulisan ilmiah popular yang dimuat
pada majalah, tabloid, koran, news
letter, bulletin
(artikel, buku, modul, laporan riset
Karya Teknologi tepat guna).

3 Penghargaan Penghargaan yang relevan dalam

bidang kesehatan

Semarang, …………….. 2018

Nilai : __________________

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional tersebut diatas dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN
Catatan Tim Penguji :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Penguiji I Ketua Tim Penguji