BK 6

BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN

PER RINCIAN OBYEK
SKPD :
Kegiatan :
Tahun Anggaran :
Bulan :
Kode Rekening :
Nama Rekening :
Kredit APBD : Rp

No.urut Tanggal Uraian Pengeluaran (Rp)

LS UP/GU TU

Jumlah bulan ini (Mei)

Jumlah sampai dengan bulan lalu (April)
Jumlah sampai dengan bulan ini (Mei)
Jumlah Total Pengeluaran
Jepara, ..............................
Bendahara Pembantu

Nama
NIP.

1
 K AB U P AT E N J E P AR A BK 8
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
(SPJ BELANJA - FUNGSIONAL)
SKPD :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran :
Bendahara Pengeluaran :
T ahun Anggaran :
Bulan / T anggal : [T gl. s/d. ]
PENGELUARAN
Jumlah SPJ-LS Gaji & Non Gaji SPJ-UP/GU SPJ TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
Kode Rekening Uraian Anggaran (LS+UP/GU/TU) Anggaran
s.d. Bulan Lalu Bulan ini s.d. Bulan inis.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d. Bulans.d.Bulan
ini Lalu Bulan ini s.d. Bulan ini s.d. Bulan ini

JUMLAH
PENGELUARAN
SP2D
Potongan Pajak

a.PPN
b.PPh 21
c.PPh 22
d.PPh 23
e.PPh Final
Pengembalian ke kas daerah
JUMLAH PENGELUARAN

2
3
 SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D

Jepara, …………………………..20….

Lampiran : ………………….
Hal : Pengembalian SPM
Kepada
Yth Pengguna Anggaran / Kuasa PA
…………………………………
di – Jepara

Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar Uang Persediaan /

Ganti Uang / Tambahan Uang / Langsung ( SPM –UP / GU / TU / LS ) Saudara
Nomor : ………………………. Tanggal ……………………………. 20…. dikembalikan
karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut :

1. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

a.n Kasi Verifikasi

Verifikator

__________________________
NIP. ........................................

4
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor:

Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah :

Kode Satuan Kerja :
Tanggal/No DPA :
Jenis Belanja :
Bendahara Pengeluaran :

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

Anggaran pada …………………………(SKPD) Pemkab Jepara menyatakan bahwa
saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang akan/telah dibayar
lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima pembayaran,
dengan rincian sbb.:

No Kode Nama Uraian Bukti Jumlah

Rekening Penerima/Pejabat Tanggal Nomor
Pelaksana Teknis
Kegiatan

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada
Satuan Kerja Perangkat Daerah, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jepara, 20….
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

Nama
Pangkat
NIP

5
 Nominal : Rp.

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM-GU NIHIL/ TU NIHIL

Untuk PENERBITAN SP2D

Nama SKPD :
Nama Kegiatan :
Bendahara Pengeluaran : PENGUJIAN
No SPM : TGL SPM : SUBSTANTIF FORMAL
LENGKAP TIDAK SAH TIDAK
Surat pernyataan tanggung jawab Pengguna Anggaran
/Kuasa PA
Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban
Bendahara Pengeluaran atas
penggunaan dana SPM UP/GU/TU sebelumnya (BK 8)
Ringkasan pengeluaran per rincian obyek (BK-6) yang disertai
bukti-bukti pengeluaran yang sah
Bukti atas penyetoran PPN/PPh
Surat Pengantar GU
Rincian SPP-GU
Surat pernyataan ditandatangani oleh PA/KPA yang
menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan
untuk keperluan selain ganti uang persediaan
saat mengajukan SP2D kepada BUD/Kuasa BUD
Lampiran lainnya yang diperlukan (bukti pengeluaran yang
sah dan lengkap)
kelengkapan pengajuan SPP oleh Bendahara Pengeluaran
kepada PA (diteliti PPK-SKPD)

PENELIKELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN SP2D

Nama : TERIMA SPM TERBITKAN SP2D
NIP : Jam
Tanggal

Paraf
Diterima & Diterbitkan SP2D

Ditolak/dikembalikan ke SKPD (penolakan penerbitan SP2D)

Catatan :

6
 Nominal : Rp.

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM-GU

Untuk PENERBITAN SP2D

Nama SKPD :
Nama Kegiatan :
Bendahara Pengeluaran : PENGUJIAN
No SPM : TGL SPM : SUBSTANTIF FORMAL
LENGKAP TIDAK SAH TIDAK
Surat pernyataan tanggung jawab Pengguna Anggaran/Kuasa PA
Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran
atas penggunaan dana SPM UP/GU/TU sebelumnya (BK 8)
Ringkasan pengeluaran per rincian obyek (BK-6) yang disertai bukti-bukti
pengeluaran yang sah
Bukti atas penyetoran PPN/PPh
Surat Pengantar GU
Rincian SPP-GU
Surat pernyataan ditandatangani oleh PA/KPA yang menyatakan bahwa
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain
ganti uang persediaan saat mengajukan SP2D kepada BUD/Kuasa BUD
Lampiran lainnya yang diperlukan (bukti pengeluaran yang sah dan lengkap)
kelengkapan pengajuan SPP oleh Bendahara Pengeluaran kepada PA
(diteliti PPK-SKPD)

PENELIKELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN SP2D

Nama : TERIMA SPM TERBITKAN SP2D
NIP : Jam
Tanggal

Paraf
Diterima & Diterbitkan SP2D

Ditolak/dikembalikan ke SKPD (penolakan penerbitan SP2D)

Catatan :

7
 Nominal : Rp.
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM-LS
Khusus Pengadaan Barang dan Jasa
Untuk PENERBITAN SP2D-LS

Nama SKPD :
Nama Kegiatan :
Bendahara Pengeluaran : PENGUJIAN
No SPM : TGL SPM : SUBSTANTIF FORMAL
LENGKAP TIDAK SAH TIDAK
Surat pernyataan tanggung jawab Pengguna Anggaran/Kuasa PA
Bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap sesuai dengan kelengkapan
persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan
Surat Pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Salinan surat permohonan pembayaran dan persetujuan pembayaran.
SSP disertai faktur pajak yang telah ditandatangani WP dan Wajib pungut
Surat Perjanjian/SPK/SP sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Nomor rekening pihak ketiga
Berita acara penyelesaian pekerjaan
Berita acara serah terima barang/jasa
Berita acara pembayaran
Kwitansi A.II bermaterai, serta nota/faktur
yang ditandatangani pihak ketiga dan PPK serta disetujui PA
Surat jaminan bank/lembaga keuangan sesuai peraturan perundang-undangan
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya
sebagian atau seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri
Berita acara penerimaan hasil pekerjaan yang ditandatangani oleh pihak
ketiga serta unsur panitia penerima hasil pekerjaan berikut lampiran daftar
barang yang diterima/diperiksa
Surat angkutan/konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan di luar
wilayah kerja
Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK
apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
Foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
Potongan jamsostek (sesuai peraturan perundang-undangan)
Khusus untuk konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya
personil (billing rate), berita acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri
dengan bukti kehadiran tenaga konsultan sesuai tahapan waktu pekerjaan
dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran
lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran
Lampiran lainnya yang diperlukan secara lengkap dan sah
Kelengkapan pengajuan SPP oleh Bendahara Pengeluaran kepada PA
(diteliti PPK-SKPD)

PENELIKELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN SP2D

Nama : TERIMA SPM TERBITKAN SP2D
NIP : JAM
TANGGAL

PARAF
Diterima & Diterbitkan SP2D
Ditolak/dikembalikan ke SKPD (penolakan penerbitan SP2D)
Catatan :

8
 Nominal : Rp.

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM-TU

Untuk PENERBITAN SP2D-TU

Nama SKPD :
Nama Kegiatan :
Bendahara Pengeluaran : PENGUJIAN
No SPM : TGL SPM : SUBSTANTIF FORMAL
LENGKAP TIDAK SAH TIDAK
Surat pernyataan tanggung jawab Pengguna Anggaran/Kuasa PA
Surat Pengantar TU
Ringkasan SPP-TU
Rincian SPP-TU
Surat pernyataan ditandatangani oleh PA/KPA yang menyatakan bahwa
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain
tambahan uang persediaan saat mengajukan SP2D kepada BUD/Kuasa BUD
Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian TU.
Lampiran lainnya yang diperlukan (bukti pengeluaran yang sah dan lengkap)
kelengkapan pengajuan SPP oleh Bendahara Pengeluaran kepada PA
(diteliti PPK-SKPD)

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN SP2D

Nama : TERIMA SPM TERBITKAN SP2D
NIP : JAM
TANGGAL

PARAF
Diterima & Diterbitkan SP2D

Ditolak/dikembalikan ke SKPD (penolakan penerbitan SP2D)

Catatan :

9
10