MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI ATAU INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
Kepala Dinas
PIMPINAN UNIT KERJA KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

Kepala UPTD
NAMA KETUA TIM (RENCANA TIDAK ADA PERAN (RENCANA
Puskesmas
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA ANGGOTA TIM Fungsional Bidan (RENCANA (RENCANA (RENCANA
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRATIF/ JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBRANA 01JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Ni Nengah Sri Mastuti, A.Md. Keb 1 NAMA dr. Ni Made Anggaraeni
2 NIP 19770816 200212 2 002 2 NIP 19810217 200902 2 005
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / IIIc 3 PANGKAT/GOL. RUAN Pembina ( IV/a )
4 JABATAN Bidan Penyelia 4 JABATAN Kepala UPTD Puskesmas II Negara
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas II Negara 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terlaksananya Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Kuantitas Jumlah Pelayanan Kesehatan Balita 600 pasien
Pelayanan Kesehatan Balita (Cakupan Pelayanan Kesehatan (Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai
Balita sesuai Standar) Kualitas Standar)
Tingkat kualitas/ mutu pelayanan 100%

Waktu Ketepatan waktu pelayanan (bulan) 12 bulan

Biaya - -

Terlaksananya Pelayanan deteksi dan Kuantitas Jumlah Pelayanan deteksi dan stimulasi dini 350 pasien
stimulasi dini tumbuh kembang anak tumbuh kembang anak pra sekolah (TK)
pra sekolah (TK)
Kualitas Tingkat kualitas/ mutu pelayanan 100%

Waktu Ketepatan waktu pelayanan (bulan) 12 bulan

Biaya - -
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan di Kuantitas Jumlah Pelayanan Kesehatan di ruang 350 pasien
ruang pemeriksaan Anak dan Imunisasi pemeriksaan Anak dan Imunisasi

Kualitas Tingkat kualitas/ mutu pelayanan 100%

Waktu Ketepatan waktu pelayanan (bulan) 12 bulan
Biaya - -

B. TAMBAHAN
Terlaksananya direktif Terlaksananya tugas tugas direktif yang Kuantitas Jumlah Terlaksananya Tugas lain 1 laporan
pimpinan sesuai target diperintahkan oleh Kepala UPTD
waktu Puskesmas
Kualitas Tingkat Keberhasilan Pelaksanaan Tugas Lain 100%

Waktu jangka waktu pelaksanaan 12 bulan

Biaya - -

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan -
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 -Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab,
-cermat, disiplin dan
Menggunakan berintegritas
kekayaan tinggimilik negara secara
dan barang Ekspektasi Khusus Pimpinan:
bertanggungjawab, efektif, dan efisien -
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 -Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan
yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar -
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain -
- Membangun lingkungan
Memegang teguh ideologi kerja yang kondusif
Pancasila, Undang-Undang Dasar
Loyal Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara
5 Negara
-Kesatuan
Menjaga Republik
nama baik Indonesia serta Pimpinan,
sesama ASN, pemerintahan yang dan
Instansi, sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -
- Bertindak proaktif
7 -Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
7
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk -
tujuan bersama

Negara, 03 Januari 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Ni Nengah Sri Mastuti, A.Md. Keb) (dr. Ni Made Anggaraeni)

(NIP. 19770816 200212 2 002) (NIP. 19810217 200902 2 005)
Hasil Kerja Utama adalah hasil kerja yang mencerminkan tingkat prioritas tinggi.
Pada JPT, Pimpinan Unit Kerja Mandiri memuat :
Sasaran, indikator dan target pada PK;
Rencana strategis;
Rencana kerja tahunan.
Hasil Kerja Tambahan adalah hasil kerja yang mencerminkan tingkat prioritas rendah
Pejabat Penilai Kinerja menetapkan tingkat prioritas untuk rencana hasil kerja dalam
kategori tinggi (hasil kerja utama) atau rendah (hasil kerja tambahan).
Contoh direktif sbg Hasil kerja utama: Penugasan sebagai Pelaksana harian (Plh.),
Pelaksana Tugas (Plt.), atau pejabat fungsional mendapat penugasan untuk menduduki
jabatan struktural
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN
01JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Dukungan Sumber Daya Sebagai Tenaga Fungsional Bidan

2 Dukungan Sarana dan Prasarana yang Memadai seperti komputer, jaringan internet, Alkes, Obat
3 Diklat / Bimtek / Pelatihan Terkait dengan Kinerja Pegawai

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Layanan Terkait Kinerja Pegawai akan Direviu Setiap Tahun

KONSEKUENSI

Pelayanan kesehatan terlaksana dengan Baik dan Sesuai Target akan Mendapatkan Penghargaan (Besaran
1
insentif yang diterima)

2 Jika Target Tidak Terpenuhi Maka Akan Disesuaikan

Negara, 03 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Ni Nengah Sri Mastuti, A.Md. Keb) (dr. Ni Made Anggaraeni)

(NIP. 19770816 200212 2 002) (NIP. 19810217 200902 2 005)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRATIF/ JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBRANA
01JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Ni Nengah Sri Mastuti, A.Md. Keb 1 NAMA dr. Ni Made Anggaraeni
2 NIP 19770816 200212 2 002 2 NIP 19810217 200902 2 005
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / IIIc 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina ( IV/a )
4 JABATAN Bidan Penyelia 4 JABATAN Kepala UPTD Puskesmas II Negara
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas II Negara 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI

Baik
Perbaikan
Sangat

Misconduct

Sangat
Kurang

Baik
Kurang/

Butuh

HASIL KERJA
RENCANA HASIL
KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG KERJA BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terlaksananya Terlaksananya Kuantitas Jumlah Pelayanan Kesehatan Balita pasien Secara Keseluruhan Sudah
Pelayanan Pelayanan Kesehatan (Cakupan Pelayanan Kesehatan Terlayani
Kesehatan Balita (Cakupan Balita sesuai Standar)
600 pasien 600 pasien terlayani
Pelayanan Kesehatan
Balita sesuai
Standar)
Kualitas Tingkat kualitas/ mutu pelayanan 100%
100%

Waktu Ketepatan waktu pelayanan (bulan) 12 bulan pasien Secara Keseluruhan Sudah
12 bulan
Terlayani sesuai SOP, Pertahankan
Biaya - -
Terlaksananya Kuantitas Jumlah Pelayanan deteksi dan pasien Secara Keseluruhan Sudah
Pelayanan deteksi stimulasi dini tumbuh kembang 350 pasien 350 pasien terlayani Terlayani
dan stimulasi dini anak pra sekolah (TK)
tumbuh kembang
anak pra sekolah Kualitas Tingkat kualitas/ mutu pelayanan 100%
(TK) 100%

Waktu Ketepatan waktu pelayanan (bulan) 12 bulan pasien Secara Keseluruhan Sudah
12 bulan
Terlayani sesuai SOP, Pertahankan
Biaya - -

B. TAMBAHAN
Terlaksananya
direktif pimpinan
sesuai target waktu

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Ramah Dalam Memberikan Pelayanan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - dan Selalu Berkoordinasi Terhadap
Hal-hal yang tidak dimengerti
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Selalu Terbuka dan Jujur dan Sesuai
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi dengan Aturan dalam memberikan
pelayanan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien -

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Setiap Tugas yang diberikan atasan
- Selalu dikerjakan sesuai dengan
- Membantu orang lain belajar
disposisi yang diberikan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Ketika ada Konsultasi dari OPD lain
- Suka menolong orang lain - selalu dilayani dengan baik dan ramah

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan: Tidak menginformasikan hal hal yang
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah harus dirahasiakan ke Publik
 Tidak menginformasikan hal hal yang
harus dirahasiakan ke Publik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Selalu Belajar dan tidak menutup diri
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - terhadap hal hal yang baru, baik itu
System Kerja atau Saran Teknologi
- Bertindak proaktif Penunjang Pekerjaan

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bekerja sama dengan teman kerja
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - dalam menjalankan tugas

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
Negara, 31 Desember 2022
Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Ni Made Anggaraeni)

(NIP. 19810217 200902 2 005)
Penetapan Capaian Kinerja Organisasi Periodik dan
Tahunan dilaksanakan sesuai dng ketentuan peraturan
perundang-undangan yg mengatur mengenai Kinerja
Organisasi

Hasil Kerja Utama adalah hasil kerja yang mencerminkan tingkat prioritas tinggi.
Pada JPT, Pimpinan Unit Kerja Mandiri memuat :
Sasaran, indikator dan target pada PK;
Rencana strategis;
Rencana kerja tahunan.
Hasil Kerja Tambahan adalah hasil kerja yang mencerminkan tingkat prioritas rendah
Pejabat Penilai Kinerja menetapkan tingkat prioritas untuk rencana hasil kerja dalam
kategori tinggi (hasil kerja utama) atau rendah (hasil kerja tambahan).
Contoh direktif sbg Hasil kerja utama: Penugasan sebagai Pelaksana harian (Plh.),
Pelaksana Tugas (Plt.), atau pejabat fungsional mendapat penugasan untuk menduduki
jabatan struktural
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN
01JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Ni Nengah Sri Mastuti, A.Md. Keb
NIP : 19770816 200212 2 002
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / IIIc
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas II Negara
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Ni Made Anggaraeni
NIP : 19810217 200902 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina ( IV/a )
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas II Negara
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr Made Dwipayana, MPPM
NIP : `196501181990031000
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda ( IV/c)
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Negara, 3 Januari 2023 Negara, 3 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Ni Nengah Sri Mastuti, A.Md. Keb) (dr. Ni Made Anggaraeni)

(NIP. 19770816 200212 2 002) (NIP. 19810217 200902 2 005)
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori
Sangat
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik
Sangat
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah

Pola Distribusi Pola Distribusi

20
10
0

Baik
Perbaikan
Sangat

Misconduct
Kurang
Sangat Baik

Kurang/
Baik
Butuh Perbaikan

Butuh
Kurang/Misconduct
Sangat Kurang

Kurva Capaian Organisasi berbading Cap

Pegawai
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

Baik
Perbaikan
Sangat

Misconduct
Kurang

Kurang/

Butuh

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Baik Butuh Perbaikan
Distribusi Pegawai Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi

1 2 Sangat
Kurang 3

4 3 Kurang/
Misconduct 4

7 6 Butuh
Perbaikan 10
10 11 Baik 4

2 2 Sangat
Baik 3
24 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

20

0
Baik
Perbaikan
Misconduct

Sangat

Baik
Perbaikan
Sangat

Misconduct

Sangat
Kurang
Baik

Baik
Kurang/

Butuh

Kurang/

Butuh

Capaian Organisasi berbading Capaian

Pegawai
Baik
Perbaikan
Misconduct

Sangat
Baik
Kurang/

Butuh

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori
Sangat Sangat
Kurang 2 Kurang
Kurang/ Kurang/
Misconduct 11 Misconduct
Butuh Butuh
Perbaikan 6 Perbaikan
Baik 3 Baik
Sangat Sangat
Baik 2 Baik
Jumlah 24 Jumlah

busi Pola Distribusi Pola Distribusi

20
12
10 0

Baik
Perbaikan
Sangat

Misconduct

Sangat
Kurang
Baik

Sangat

Baik
Kurang/
Baik

Butuh
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
Sangat Kurang
Pola Distribusi

13

3
1

0
24

Pola Distribusi
Baik
Perbaikan
Misconduct

Sangat
Baik
Kurang/

Butuh
 BAIK Istimewa Baik

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
Baik 2 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24