Anda di halaman 1dari 2

Negara, 4 mei 2023

Kepada, Yth Bapak Kepala Desa Kaliakah


di

Tempat,

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Putu Dhita Putri Indriani

Alamat: Lingkungan Anyar Sari, Kelurahan Baler Bale Agung, Kecamatan Negara

Selaku ibu kandung dari anak yang bernama :

Nama : Ayu Putu Dianita Purnama Putri

Tanggal lahir : 5 Juni 2020

Berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Negara tanggal 17 November 2021,


Nomor 200/Pdt.6/2021/PN Nga ( terlampir ) yang menyatakan hak asuh diberikan kepada
saya selaku ibu kandung, Mengajukan untuk pindah domisili dari Banjar
Pangkung .Liplip, Desa Kaliakah ke Lingkungan Anyar Sari, Kelurahan Baler Bale
Agung, Kecamatan Negara

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, Atas perhatiannya kami
haturkan terimakasih.

Negara, 4 Mei 2023

Ni Putu Dhita Putri Indriani

Anda mungkin juga menyukai