MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISAS

MENERAPKAN PROTOKOL KES
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

N IMUNISASI DAN DISIPLIN

OTOKOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…..I Mendoyo......
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 150,130 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 7

3 Jumlah RW/RT 0

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 8

Praktek dokter 7

Praktek Bidan 15

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 36,482

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19 1

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 5

Dokter Gigi 3
 PUSKESMAS…..I Mendoyo......
Perawat 10

Bidan 31

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

Hut a n Ne g a ra

U
P ETA WILA YA H KERJ A
P US KES MA S I MEND OYO

Wila y a h P u s ke s m a s II M e nd o y o
DES A
Wila y a h Ke c a m a t a n J e m bra na

MENDOYO
DAUH TUKA D
PUSTU

4424

DES A
P OHS A NTEN
PUSTU PUSTU KELURAHAN
TEG A LCA NGKRING
PUSTU
5412
DES A
PUSTU
3825 P ERG UNG

KANTOR DESA 2831

DES A
KANTOR DESA P ENYARINGA N

6404
PUSTU KANTOR LURAH
KANTOR DESA

KANTOR DESA

DES A PUSKESMAS I MENDOYO

MENDOYO
DA NG IN TUKAD
PUSTU
KANTOR DESA
1999
DES A
DELODB RA WAH
KANTOR DESA
144 PUSTU
6

S a m ud e ra Hind ia
Wila y a h P u s ke s m a s II M e nd o y o
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas : I Mendoyo

Kabupaten/Kota : Jembrana

Provinsi : Bali

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 Petugas Kesehatan / Petugas Pustu 1/1/2021 1x

2 Toma, Kades, Kaling/ Kelian Banjar 1/2/2021 1x

3 Kader 1/3/2021 2x

9
 10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

90 Puskesmas 2,340.00 APBN

60 Puskesmas 1,560.00 APBN

96 Puskesmas 2,496.00 APBN

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. Nama Fasyankes Kode Faskes

1 Puskesmas I Mendoyo P5101030201

9
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYA
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYAN

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam
pelaksanaan imunisasi COVID-19

Alamat No. telpon

Jumlah
Jumlah
nakes
Vaksinat
untuk
or
skrining

Jl Raya Denpasar Gilimanuk Km 95 Pergung 03654501626 3 6

TAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

enaga Kesehatan yang Jadwal Pelayanan

t berperan dalam
an imunisasi COVID-19

Jam
Jumlah nakes Pelayanan
atau petugas (satu hari Jumlah Lemari
Kuota sasaran
lain untuk Hari dapat Es Vaksin
per sesi
membantu Pelayanan dilakukan (Vaccine
pelayanan
pelayanan beberapa sesi Refrigerator)
imunisasi jam
pelayanan)

3 3 2 15 2
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah
Tahun
Contoh: TCW 3000 Vaccine
Pengadaan
AC/RCW 50 Tidak Carrier
Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi
tangga

RCW 50 EK 2 0 2014 16
 Kondisi
Vaccine
Carrier Tahun
Pengadaan

Baik 2014
Nama Puskesmas I Mendoyo
Kabupaten/Kota Jembrana
Provinsi Bali
Bulan/Tahun Nopember 2020

No Nama NIK
 Format Validasi Sasaran Vaksinasi CO

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Alamat
(L/P)
aran Vaksinasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp
Ada (sebutkan
komorbidnya, Tidak Ada
dikeluarkan (centang)
sebagai sasaran)
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk TOTAL SASA

Nama Puskesmas, Fasyankes lain,

No.
atau pos vaksinasi
L P Jumlah L

1 Puskesmas I Mendoyo 0 15944

2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0 15944
Catatan:
1
2
TOTAL SASARAN

p Jml

10397 26341

10397 26341
 Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah tenaga yang direncanak

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Jumlah
No Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan
Sesi
Fasyankes lain, atau pos Pelayanan
vaksinasi per Hari

2 kader/petugas lain)

1 Puskesmas I Mendoyo 3 2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3 2 1
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

2
sesi
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

1
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
2 2 2 4 4 0 1 0
 A

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
72
Masker Medis (wajib)

5
Face Shield (jika ada)

5
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

1
Kebutuhan)

1
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

1
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)
t. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

2
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi
baik

2
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

1
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

16
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

16
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

0
Jumlah kebut, biaya operasional
Rencana
Pembiayaan
0
72 5 5 1 1 1 2 2 1 16 16 0 0
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan

APBN
0
 Pemberian Vaksinas
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : I MENDOYO
Kab/Kota : Jembrana
Provinsi : Bali

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 I Mendoyo 0 0 0 0 0 √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
√
Sosialisasi LS/LP

√
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

√
Sosialisasi Kader

√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

√
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

√
Poster

√
Spanduk
√
Pamphlets / Leaflets - IPC
√

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

√
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : I Mendoyo
Kab/Kota : Jembrana
Provinsi : Bali

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 Pergung 1 Puskesmas I Mendoyo 11-Jan-20

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
dr Kd Ayu Dewi Damayanti
08.00- selesai Km Ayu Yuliari Pusk I Mendoyo
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS I Mendoyo
Kab/Kota Jembrana
Provinsi Bali

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)