MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS LENEK
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 6

3 Jumlah RW/RT 30

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 1
puskesmas

Praktek dokter 5

Praktek Bidan 4

5 Statistik Vital 2

Jumlah Penduduk 20,214

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 10

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 85

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 98

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 0
 PUSKESMAS LENEK
Perawat 35

Bidan 20

Farmasi 6

Kesehatan Masyarakat 3

Kesehatan Lingkungan 8
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas lenek
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

WILAYAH SE
MBALUN TI
MBA GADIN
G

manggemaci
10EKorang
DESA LEN DUREN

monggonao
10 orang

lenek
 W
ILA
YA
H
PU UTA
S K RA
ES
M
AS

santi
A

21 orang
IKM
EL

matakando
10 orang
W
ILA A
YA IK
H ME
PU L
SK
ES
M
AS
DE D

K
DESA LENEK RAMBAN BIA
SA AY
LE A
NE
K

DES
A LE
NEK
P ESIR
A MA
N
DES
A LE
NEK
 PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENEK

AK

NEK
P ESIR
A MA
N
KESMAS LENEK
 PENDATAAN FAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYA

Nama Fasyankes : PUSKESMAS

Kode Fasyankes :LENEK
23030805
Alamat : Jln. Wirang Baya No 10 A Desa Lenek
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 087791035015

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8
senin 08.00-
rabu 12.00
1 2 2 1 Hadian Ariani sabtu Wita 15
dr.Lusy Dwitama
Lery
dr.fibrianti
Haqiqi Noperisa
Erlin Espaniati

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
EMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Lemari Es
Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16

RCW 50 AC/ 2014

3 x 3 baik 2016

TCW 3000 A 2020

x
Lemari Es S x 2000

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
m pelayanan 15 Jelas
l: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4

1 MPUNDA 23030805 Jln. Wirang B

 KOMPILASI PENDATAAN FASYANK
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSI

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayana
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
No. Telpon tenaga

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Penanggung Jawab kesehatan dan

Hari Pelayanan
Layanan Vaksinasi petugas lain
Vaksinator

pelayanan
skrining
COVID-19 yang terlibat
dalam tim
pelayanan

5 6 7 8 9 10
senin
rabu
87791035015 2 2 1 Hadian Ariani sabtu
dr.Lusy Dwitama
Lery
dr.fibrianti
Haqiqi Noperisa
Erlin Espaniati
 PENDATAAN FASYANKES
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi
Jenis/Tipe Lemari Es

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Lemari Es

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Vaksin
Refrigerator)

Carrier

Carrier
Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Tidak

11 12 13 14 15 16 17 18 19
08.00-
12.00 RCW 50 AC/ 2014
Wita 15 3 x 0 3 baik

TCW 3000 A 2020

x 0
Lemari Es S x 2000
 sedia
Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2016
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes : PUSKESMAS LENEK

Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 15 1 30 10 6 6

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
 4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
2 4 30 Rp. 865.000,- BOK/JKN

an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes : PUSKESMAS LENEK

Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NTB

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 PENGAMBILAN VAKSIN 1 KL 2/13/2021

2
Sosialisasi tingkat puskesmas 1x 15-Feb-21
3

4 Sosialisasi tingkat sektoral 1x 17-Feb-21

5 PELAKSANAAN 5 KL 2/20/2021

8
9

10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

SMAS LENEK
BOK TIMUR

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

DIKES 2 ORG Rp. 500.000,-

Staf puskesmas Dinkes Rp. 1.500.000,-

Camat, Babinsa, polmas,

Kapolsek,Toga, Toma, Uptd, Kades, Dinkes Rp. 4.000.000,-
Kadus, Kader, Kepala KUA
NAKES 5 ORG Rp. 500.000,-
Rp.1.000.000,-
 Sumber Pendanaan

BOK

BOK

BOK

BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

NTB lombok timur

Kab/Ko

Provin

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

1 PUSKESMAS LENEK 2/13/2021 ANDINSYAH

08.00 - SELESAI

10

11

12
Instansi

Dikes
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota

lenek
PUSKESMAS
Puskesmas

:
:
:

mas

TV program
lenek
puskes

v
Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

v
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

v
Advokasi Pimpinan Daerah
v
Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,
IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
v
Sosialisasi LS/LP

v
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

v
Sosialisasi Kader

v
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

v
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

v
Spanduk

v
v
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

v
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

1 LENEK LENEK 0 75 0

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian

0 50.000,- 0 1 2 50.000,-
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)

bok y