FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2022

Kecamatan : ________________________________
Desa : ________________________________
Bulan : ________________________________

KELUARGA MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI ANAK SUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKB KEGIATAN MATERI
HAMIL JARAK BERAT K P S I I M M T YA S PENING- A PENGA- PENANAMAN
KELA- BADAN O I U M U O O I NAMA NAMA NAMA O KATAN D SUHAN DAN
ANAK ANAK ANAK ANAK ANAK HIRAN ANAK N L N P D P W D YA TIDAK K D KE T M S KAPA- V 1000 PENERAPAN
YA TIDAK USIA USIA USIA USIA USIA ANAK LAHIR D T L A E E C I O I SITAS O HPK NILAI BKB
NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) N AM A 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 1&2 DAN ATAU O I A K L S A D N A K KARAKTER EMAS
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN PANJANG M K N O A M A E L A MELALUI
BADAN T M A K V I S FUNGSI
ANAK P T S I KELUARGA
LAHIR O A A
K N SI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH

KETERANGAN ;
1 = Nomor Urut Peserta
2 - 17 = Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 Angka
18 = Diisi dengan nama peserta
19 - 27 = Jumlah Ibu Hamil yang diintervensi stunting (diisi dengan angka), keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda v), Jarak Kelahiran Anak 1 dan ke 2, Ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan/atau panjang kurang dari standar (47 CM)
28 - 35 = Menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai
36 - 37 = Memiliki anak Stunting atau tidak, berdasarkan standar dari Kementerian Kesehatan(diisi dengan tanda V dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
38 - 40 = Keanggotaan kelompok BKB (diisi dengan nama kelompok BKB, nama Desa dan nama Kecamatan lokasi kelompok BKB)
41 - 45 = Kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda v)