KARTU IBU

Puskemas : UPT PUSKESMAS MEUTULANG

NAMA LENGKAP :
NAMA SUAMI :
TANGGAL LAHIR : UMUR
ALAMAT DOMISILI : RT/RW
DESA : KEC PANTON REU
KABUPATEN : ACEH BARAT PROP ACEH
PENDIDIKAN : AGAMA
PEKERJAAN :

Jamkesmas : Ya / Tidak
Gol. Darah : A / B / AB/ O
Telp/ HP :

RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : Kg
Partus : Tanggal HPHT : TB : Cm
Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki
Hidup : Persalianan Sebelumnya : Tdk Memiliki
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit Kronis dan Alergi :
RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

Penolong Tempat Pendampng Transportasi Calon Donor Darah

1 Keluarga 6 Lain - Lain 1 Rumah 6 RSIA 1 Suami 1 Suami 1 Suami
2 Dukun 7 Tidak Ada 2 Poskesdes 7 RS 2 Keluarga 2 Keluarga 2 Keluarga
3 Bidan 3 Pustu 8 RS Odha 3 Teman 3 Teman 3 Teman
4 dr. Umum 4 Puskesmas 4 Kenalan 4 Lain - lain 4 Lain - lain
5 dr. Spesialis 5 PB 5 Tidak Ada 5 Tidak Ada 5 Tidak Ada
 PERSALINAN IBU
PROVINSI : ACEH DESA :
KABUPATEN : ACEH BARAT BIDAN :
KECAMATAN : PANTON REU BULAN :
TAHUN : 2022

WAKTU PERSALINAN PELAYANAN KEGIATAN RUJUKAN

INTEGRASI
PERSALINAN M A K III KEADAAN KOMPLIKASI
Kala 1 Bayi Plasenta PROGRAM
Kala II IMD Fasilitas Kesehatan Keadaan

Menggunakan Partograf
Aktif Lahir Lahir

Catat di buku KIA

U

N
IB

Obat Anti Malaria

O
A

Berat Bayi Lahir

Cara Persalinan
Usia Kehamilan
M

Pulang (H/M)
Inj. Oksitosin

Obat Anti TB
Bayi 9H/M)
NA

Puskesmas

Tiba (H/M)
Masase FU

R. Bersalin
Presentasi
Usia HPHT

Ibu (H/M)
Penolong

RSIA/RSB

Lain-Lain
Lain-lain
Distosia
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tempat

› 1 Jam
Alamat

‹ 1 jam

Infeksi
HDK
ARV
Jam

Jam

Jam

Jam

PPP
PTT

RS
1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN 3) PENOLONG Tulis √ jika Ya/dilakukan ** ***

BK : 1 RUMAH 1 Keluarga
PK 2 POSKESDES 2 Dukun Tulis X jika tidak Tulis √ pada salah satu Ditulis nama Obat
DM 3 PUSTU 3 Bidan Obat T B
MK : MUKA 4 PUSKESMAS 4 dr. Umum R: Rifampisin
BG : BOKONG 5 RB 5 dr. Spesialis Z : Pyrazinamide
KK 6 RSIA 6 Lain-Lain H : INH
7 RSIA 7 Tidak Ada E : Ethambutol
8
9 LAIN - LAIN