Mal

METODE KONTRASEPSI
25
TANGGAL
26
RENCANA
27
PELAKSANAAN
28 KARTU IBU
Catatan Khusus:
UPT PUSKESMAS TAROGONG
Nomor Registrasi Ibu : _________________________

Kondom
Pil IDENTITAS IBU
Suntik Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
AKDR Nama Suami : NKK : Nama Kader :
Implant Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
MOW
Alamat domisili : RT/RW : Tgl Register :
MOP
Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :
Kab/Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)
Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Test* Kode Specimen Hasil Screening* Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri
HBsAg Reaktif Non Reaktif
HIV Reaktif Non Reaktif RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1
Sifilis Reaktif Non Reaktif Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:
2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana: Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm
HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv: Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
Hepatitis B Dirujuk: Ya / Tidak BB Sebelum hamil : Golongan Darah, : A/B/AB/O
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak Rhesus Pos/Neg
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak BB Saat ini :
5. Faskes Rujukan :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
Riwayat Penyakit Kronis :
1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1: dan Alergi
DPT/HB2: DPT/HB3: Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya sebutkan:
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif Riwayat KB :
(9-12 bulan): Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif
RENCANA PERSALINAN

PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol darah
1 2 3 4 5 6
JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL
Bidan Pustu Suami Suami Suami
Pemberian ARV
Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif
Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis)
Reaktif Non Reaktif RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)
Balita HIV masuk perawatan PDP Klinik Tidak ada

Balita HIV mendapat pengobatan ARV

PEMERIKSAAN DOKTER TM1
PEMERIKSAAN FISIK USG
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Norma / Tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak l
Sklera : Normal / Tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Bayi <2 tahun diperiksa Sifilis Ya / Tidak Hasil: Reaktif/Non Reaktif Jantung : Norma / Tidak
Kulit : Normal / Tidak l DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
Leher : Normal / Tidak Paru : Norma / Tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
Gigi/ : Normal / Tidak l Taksiran persalinan :
mulut Perut : Norma / Tidak
l
Skrining Preeklamsi :

KESIMPULAN :

REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL

 PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )
PEMERIKSAAAN LABO- INTEGRASI PROGRAM
REGISTER PELAYANAN RATORI- SKRINING KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
IBU BAYI UM PMTCT MALARIA TB
COVID-19

TATA

Terkonfirmasi
Refleks Patella (+/-)

Catat di Buku KIA*

Kelambu berinsektisida*
KON-

Skrinng anamnesis*
ARV Profilaksis***
Glucosa urine (+/-)

Perdarahan
PMT Bumil KEK
Kepala thd PAP3)

Hemoglobin (gr/dl)
Presentasi4)
No. LAKSANA KETERANGAN

Puskesmas
Ikut tkelas ibu

Periksa Dahak*
Jumlah Janin5)
Usia Kehamilan

DJJ (x/menit)

Fe (tab/botol)

Pulang (H/M)
Lain-lain

Lain-lain
RSIA/RSB
SELING

Malaria (+/-)
TD (mmHg)

TBJ (gram)
Status Gizi2)
Trimester ke

Injeksi Td*

Tiba (H/M)
Kontak Erat
LILA (cm)

Abortus
Sifilis (+/-)
TFU (cm)

Obat***

Obat***
AWAL

HBsAg*
HIV (+/-)

Suspek
TBC (+/-)

Infeksi
BB (kg)

Klinik
Sehat
JKN*

HDK

KPD
Tgl Keluhan

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* : ✓ Jika ya/dilakukan
X Jika tidak 1.Cara Masuk : 2.Status Gizi : 5.Jumlah Janin : Obat ARV PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
** : ✓ Pada salah satu kolom APS : Atas Permintaan Sendiri LILA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC
Dr : Rujukan dokter LILA > 23,5 cm : Normal (N)
*** : Tulis nama obat yang diberikan Bd : Rujukan bidan 6.Status Imunisasi : Obat Malaria Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
Dn : Rujukan Dukun 3.Kepala Terhadap PAP : Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 ART : Artesunat
Pol : Rujukan Polindes Masuk :M AMO : Amodiakuin Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Pst : Rujukan Pustu Belum Masuk : BM 7.Gula darah puasa : KIN : Kina
Pk : Rujukan Puskesmas + : > 140 mg/dl Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/tidak DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
RB : Rumah Bersalin 4.Presentasi : - : < 140 mg/dl
RSIA : RS Ibu dan Anak KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang Obat TB :
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
LLO : Letak Lintang/Obligue R : Rifampisin Rencana : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit dalam /
H : INH Gigi/mulut Normal / Tidak Tungkai : Normal/tidak Taksiran persalinan : Neurologi / THT / Psikiatri / lain-lain
Z : Pyrazinamid
E : Etahmbutol Hb..........................................gr/dl
MASA PERSALINAN Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa.................................mg/dl
Gula darah 2 jam PP..............................mg/dl
Konsultasi Lanjut
Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
TANDA INTEGRASI
PELAYANAN KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
VITAL PROGRAM

Catat di Buku KIA*

Anti Malaria***
TATA

Pula ng (H/M)
Fe (tab/botol)

CD4 (kopi/ml)

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Anti TB***
TD (mmHg)
TGL HARI KE/KF KLASIFIKASI

Lainnya

Lainnya
Infeksi
Suhu ºC
LAKSANA

Klinik
Vit. A*

HDK

PKM
ARV

PPP

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung

PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
Usia : minggu
TEMPAT rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS
PENOLONG
PERSALINAN keluarga
TANGGAL dukun
JAM bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada
CARA PERSALINAN Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

MANAJEMEN AKTIF KALA III Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri

PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA

INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :

KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya

DIRUJUK KE Puskesmas RB RSIA RS Lainny Tidak Dirujuk

KUNJUNGAN NIFAS (KF) * : ✓ Jika ya/dilakukan ** : ✓ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
a KF 1 : 6 Jam – 48 jam X Jika tidak
hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati KF 2 : 3 - 7 hari
KEADAAN TIBA KF 3 : 8 - 28 hari
KF 4 : 29-42 hari