Nama : Tgl Lahir :

PEMERINTAH KOTA SEMARANG No.RM :

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG Pekerjaan :

Pendidikan :

PUSKESMAS MANGKANG Nama suami : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

ASSESMEN AWAL RAWAT INAP Alamat KTP :

OBSTETRI Alamat Domisili :

DIISI OLEH PERAWAT /BIDAN

Tiba di Puskesmas : Tgl Pukul :
Diperoleh dari : Auto Anamnesa Allo Anamnesa :
Cara masuk : Datang Sendiri Rujukan :
Asal rujukan :
Hubungan dengan
:
pasien

I. Riwayat penyakit
Keluhan Utama : .................................................................................................
Keluhan penyakit : ..................................................................................................
sekarang
Riwayat Kesehatan : □Asma □Hipertensi □DM □hamil Kembar
□TBC □ginjal □Epilepsi
□Sroke □Jantung □hepatitis B

Riwatat Kesehatan keluarga : □Kanker □hipertensi □Jantung □lainnya

□TBC □Hepatitis B □Epilepsi
□Ginjal □Diabetes □Hamil Kembar

Riwayat Alergi : a. Obat : …... b. Makanan ...................

Riwayat Operasi :
Riwayat Ginekologi : □PMS □Infertilitas □Polip Serviks
□Polip Serviks □Endometritis □Servisitis Kronis
□Mioma uteri □kanker Kandungan □Kasus Perkosaan

Riwayat menstruasi :
Usia Menarche :
Siklus Haid :
lama Haid :
disminorhea : □spotting □Menorrhagia □Metrorhagia
HPHT :
HPL :
Riwayat Perkawinan :
Menikah : ................................. Kali
Usia Pertama menikah : tahun
Dengan suami sekarang : ….............................. tahun

II Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas Sebelumnya G......P.....A......

jenis
Penolong Keadaa
No Tahun Partus Tempat Partus Umur Partus Jenis Persalinan Penyulit kelamin/B
Persalinan n Anak
B/ keadaan

III Riwayat Kehamilan Saat Ini

Trimester I : □Mual Trimester II □Pusing □Perut tegang
□Muntah □Perdarahan □Nyeri ulu hati
□Perdarahan □Sakit kepala □Pandangan kabur
□Nyeri perut
Imunisasi TT : ….............................. kali
ANC : ….............................. kali
dimana …...............................

IV Riwayat KB
Metode KB terakhir :
lamanya :
Komplikasi :
Rencana metode KB :
V Pola makan/minum/eliminasi/istirahat
Pola makan : ….............................. kali/hari
Pola minum : ….............................. cc/hari
□Alkohol
□Kopi
□Obat-obatan/jamu
Pola Eliminasi : BAK ….............................. cc/hari BAB : …...............................
warna …............................... Karakteristik : …..................kali/hari
BAK terakhir jam …...............................
Pola Istirahat : Tidur ….............................. jam/hari
tidur terakhir jam …...............................
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : …...........
Social support dari
□Suami
□Orangtua
□Mertua
□Keluarga lain

V Pemeriksaan Fisik dan Obstetri

Kesadaran : □Composmentis Tanda vital
□Sopor TD : …..................mmHG
□Apatis RR : …..................kali/ menit
□Coma Nadi : …..................kali/ menit
□somnolen Suhu : …....................
Spo2 : …....................

BB : ….................. IMT : …....................

BB sebelum hamil : ….................. LILA : …....................
TB : …..................

Kulit : □Pucat Paru

□Sianosis □Dyspneu
□Ikterik □Thacypneu
Tugor : ….............. □Ronchi
Lainnya : ….............. □wheezing

Kepala : □Makrosefal Perut

□Mikrosefal □Pembesaran hati
□Mesosefal □Nyeri tekan
□Nyeri kepala □Pembesaran limpa
□Nyeri ketuk

Mata : □Pandangan kabur Genetalia

□Berkunang-kunang □Hematuria □Poliguria
□Sklera ikteri □Oliguria □Oedem
□conjungtiva anemia □Varises □PMS

Kacamata : □Ya □Tdak Extremitas

Hidung : □Polip □Epitaksis Tangan
Mluut/gigi : □Gusi Berdarah □Caries □Simetris □Asimetris
□Oedem □Lainnya

Dada : □Pergerkana simetris/asimetris Kaki

□Mammae simetris/asimetris □Simetris
□Puting susu menonjol □Asimetris
□Oedem
Jantung : □Nyeri dada □Reflek Patella
□Arithmia
□bising jantung

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Palpasi Inspeksi
Leopold I-IV : …........................... Pengeluaran : □lendir darah
Janin : …........................... Per Vaginam □Air Ketuban
Punggung : …........................... □Darah
TFU : …........................... Vulva :
TJB : …........................... Perineum :
His : □Teratur Anus :
Pemeriksaam
□Tidak teratur dalam :
Durasi : …........................... Menit
Frekuensi : …...........................

Auskultasi
DJJ : kali/ menit
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKANG
Jl. Jend Oerip Sumoharjo Km 16, Kec. Tugu, Semarang
( (024) 8660675 E-mail : pkm.mangkang@gmail.com

INFORMED CONSENT

Nama : ............................................ L/P Tgl Lahir / Umur : .............. / ....... Th

No RM : .......................................... No. BPJS / KTP : .................. / ....................
Alamat : .....................................................

PEMBERIAN INFORMASI

Petugas pelaksana tindakan : ...........................................................................................................

Pemberian Informasi : ...........................................................................................................
Penerima Informasi : ...........................................................................................................

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

Diagnosa dan keadaan kesehatan
1
pasien

2 Nama, proses dan tujuan tindakan

Resiko dan komplikasi yang mungkin

3
terjadi
4 Perkiraan biaya tindakan

5 Sistem pembayaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas dan ttd pemberi info
memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi dengan dokter/ petugas yang melayani
tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan saya ttd penerima info
telah memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ....................................................................................L/P Umur: --------------------------Th
Alamat : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU dilakukan tindakan medis//prosedur berupa
.................................................................Terhadap diri saya/ isteri/ suami / anak/ ibu saya, ..........dengan,
Nama : ....................................................................................L/P Umur: --------------------------Th
Alamat : .................................................................................................
No RM : ............................... No BPJS//KTP : ................................................... / ...............................................
Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan/prosedur tersebut diatas serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter/perawat/ bdan dan saya telah mengerti sepenuhnya, dan saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan risiko yang terjadi
Semarang, ...................................................20.........

Dokter pelaksana Saksi Yang membuat pernyataan

(....................................) (............................) (..............................)

 LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nama ;
DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG No.RM ;
PUSKESMAS MANGKANG
 REKAM MEDIS RAWAT INAP
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
PEMERINTAH KOTA SEMARANG LEMBAR CATATAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANGKANG PEMBERIAN OBAT / INFUS Ruang :

TANGGAL
MULAI STOP

PAGI SIANG MALAM PAGI SIANG MALAM PAGI SIANG MALAM PAGI SIANG MALAM
TG TT TG TT
NO ORAL Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
1
2
3
4
5
OBAT INJEKSI
1
2
3
4
5
JENIS INFUS/TRANSFUSI
1
2
3
REKAM MEDIS RAWAT INAP
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN Nama :
PUSKESMAS MANGKANG
No RM :
Tgl Lahir :
LAPORAN PERSALINAN 1
Ruang :
DOKTER :
Tanggal Masuk :
Nadi/ Tensi/ Suhu /
Tanggal Jam HIS DJJ Keadaan Umum, dll
Pernafasan
REKAM MEDIS RAWAT INAP

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

Nama
PUSKESMAS MANGKANG
No RM
Tgl Lahir
LAPORAN PERSALINAN 2
Dokter : Tanggal masuk :

Keadaan Ibu Pasca Persalinan

Keadaan Umum __________________________________________________________________
Nadi _________________ Tekanan darah ______________ Suhu badan___ Pernafasan__ Hb_____gr%
Uterus
Perdarahan: Kala III____________ ___________ cc Kala IV _______________________
PLASENTA : Bentuk/ukuran _______________________________________________________________
Tali Pusat _______________________________________________________________
Kulit Ketuban _______________________________________________________________

Keadaan Anak
Jenis Kelamin __________________ Lahir hidup/mati ______________________
Berat Badan __________________ Panjang Badan ______________________
Lingkar Dada __________________ Lingkar Kepala ______________________
Kelainan Kongenital __________________
Untuk bayi yang keadaan jelek : Lahir hidup kemudian meninggal _____ menit / jam post partum
Bayi lahir mati ____________________ Sebab kematian _______________________

APGAR
0 1 2 1 menit 5 menit 10 menit
SCORE
Tak ada < 100 >100 Denyut jantung
Tak ada Tak teratur Baik Pernafasan
Lemah sedang Baik Tonus otot
Tak ada meringin Menangis Peka rangsang
Biru / putih merah jambu ujung Merah Jambu Warna
ujung biru
TOTAL

Resusitasi : O2 di muka mulut : mnt. s/d mnt sesudah lahir

Pompa udara berulang : mnt s/d mnt sesudah lahir
Intubatie Intratracheal : mnt s/d mnt sesudah lahir

Iktisar persalinan
KK pecah tanggal __________ Jam Lahir tanggal ________ Jam _______
Macam persalinan ______________________________________________________________
Indikasi ______________________________________________________________
Lama Persalinan ______________________________________________________________
Lain- lain :

Dokter Bidan Penolong persalinan

.......................... ............................. .......................................

REKAM MEDIS RAWAT INAP

PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nama

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG
PUSKESMAS MANGKANG
No RM
Tgl Lahir
INISIASI MENYUSU DINI
Tanggal masuk :

1. Tanggal Bayi Lahir

2. Jam Bayi Lahir

3. Macam persalian
a. Per vaginam Fisiologis _______________________________________________
Patologis _______________________________________________
Spontan _______________________________________________
Vacum _______________________________________________
Forceps _______________________________________________
Sungsang _______________________________________________
4. Kontak Kulit dengan Kulit Ya Tidak

5. Waktu Mulai Kontak Jam_________________________________________

6. Waktu Mengakhiri Konntak Jam_________________________________________
7. Lama Kontak __________________________ Jam_______________________________
8. Alasan Mengakhiri Kontak ____________________________________________________________
Kulit dengan kulit ____________________________________________________________

____________________________________________________________
9. Saat Bayi menyusui Pertama Kali ____________________________________________________________

10. Tanggal dan Jam Menolong/ ____________________________________________________________

Membantu Menyusui Kedua Jam __________________ WIB

CATATAN
No Register Nama Ibu : Umur : G: P: A:

No Puskesma Tanggal : Jam :

Ketuban Pecah Sejak jam Mules Sejak Jam

200
190
180
Denyut
Jantung 170
Janin
( /menit 160

150

140
130
120

110
100
90

80

Air ketuban
Penyusupan

10
beri tanda x
Pembukaan servik (cm)

9
8
7

6
Jam

5
beri tanda •

x
Turunnya

4
Kepala

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
(jam)

5
< 20 4
20-40 3

> 40 2
(Detik) 1

Oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan
Cairan IV

180
N
a • 170

di 160
150
140
130

Tekanan 120
darah
110

100
0
90
80

70

60

Temperatur
o
C

Protein
U Aseton
r
i Volume
n
 CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : 24. Masase fundus uteri

2. Nama Bidan : ‚ ‚ Ya, alasan……………………………………
3. Tempat Persalinan : ‚ ‚ Tidak
‚       Rumah Ibu ‚       Puskesmas 25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak
‚       Polindes ‚       Rumah Sakit Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
‚       Klinik Swasta ‚       Lainnya : …………… 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
4. Alamat tempat persalinan : ‚ Ya, tindakan :
5. Catatan :  rujuk, kala : I/II/III/IV a. ……………………………………….
6. Alasan merujuk : b. ………………………………………
7. Tempat rujukan : c. ……………………………………
8. Pendamping pada saat merujuk : 27. Laserasi
‚       Bidan ‚       Teman ‚‚ Ya, dimana………………………………
‚       Suami ‚       Dukun ‚ Tidak
‚      Keluarga ‚       Keluarga 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
KALA I Tindakan :
9. Pertolongan melewati garis waspada : Y/T ‚ Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
10. Masalah lain, sebutkan : …………………………….. ‚ Tidak dijahit, alasan………………………
……………………………………………………… 29. Atoni Uteri :
11. Penatalaksanaan masalah tsb : ………………………. ‚ Ya, tindakan
……………………………………………………… a. ……………………………………………
12. Hasilnya : …………………………………………… b. ………………………………………
KALA II c. …………………………………………
13. Episiotomi : ‚ Tidak
‚ Ya, Indikasi………………………………………. 30. Jumlah Perdarahan :……………………ml
‚ Tidak 31. Masalah lain, sebutkan……………………
14. Pendamping pada saat persalinan 32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ……
‚ Suami ‚ Teman ‚ Tidak ada ……………………………………………
‚ ‚ Keluarga ‚ Dukun 33. Hasilnya : ………………………………
15. Gawat Janin : BAYI BARU LAHIR
‚ Ya, tindakan yang dilakukan 34. Berat badan……………………………gram
a. ………………………… 35. Panjang…………………………………cm
b. ………………………… 36. Jenis Kelamin : L / P
c. ………………………… 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyakit
‚ Tidak 38. Bayi lahir
16. Distosis bahu ‚ Normal, tindakan :
‚ ‚Ya, tindakan yang dilakukan ‚ mengeringkan
a. ………………….... ‚ menghangatkan
b. …………………… ‚ rangsang taktil
c. ……………………… ‚ bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
‚ Tidak ‚ Aspiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan :
17. Masalah lain, sebutkan :………………… ‚ mengeringkan ‚ bebaskan jalan napas
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ………………….. ‚ rangsang taktil ‚ menghangatkan
………………………………………………………. ‚ bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
19. Hasilnya : ……………………………………………. ‚ lain-lain sebutkan…………………
KALA III ‚ Cacat bawaan, sebutkan :
20. Lama kala III : …………………..menit ‚ Hipotermi, tindakan :
21. Pemberian Oksitosin 10 U im ? a. …………………………………………
‚ Ya, waktu : ……………….menit sesudah persalinan b. …………………………………………
‚ Tidak, alasan c. …………………………………………
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? 39. Pemberian ASI
‚ Ya, alasan……………………………………….. ‚‚ Ya, waktu :…jam setelah bayi lahir
‚ Tidak ‚ Tidak, alasan
23. Penegangan tali pusat terkendali ? 40. Masalah lain, sebutkan : ……………………
‚ Ya, alasan……………………………………….. Hasilnya…………………………………………
‚ Tidak Tinggi
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV Fundus Kontraksi Kandung
Jam Uteri Uterus kemih
Waktu Tekanan darah Nadi Perdarahan
Ke
1

Masalah Kala IV : ……………………………………………………………………………….

Penatalaksanaan masalah tersbut :………………………………………………………………
Hasilnya : ……………………………………………………………………………………….
 Nama :
No.Cm :

PENCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DENGAN SOAP

PENATALAKSANAAN
TANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PARAF
(PERENCANAAN & EVALUASI)
REKAM MEDIS RAWAT INAP

PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nama :

PUSKESMAS MANGKANG

No RM :
NIFAS Tgl Lahir :
Ruang :
DOKTER : Tanggal masuk :

Mammae/
Tanggal/ jam Keadaan Umum Uterus Lochea Vulva Lain-lain
laktasi

PEMERIKSAAN SEBELUM PULANG

IBU BAYI
Tanggal Pulang : _______________________________________ Keadaan Umum :_____________________
Keluhan : _______________________________________ Berat Badan :_____________________
Keadaan Umum : _______________________________________ Minum (aturan) :_____________________
Mammae/laktasi : _______________________________________ Kelainan :_____________________
Abdomen : _______________________________________ :_____________________
Uterus : _______________________________________ Diagnosa :_____________________
Vulva : _______________________________________ :_____________________
Hal-hal lain : _______________________________________ :_____________________
Diagnosa : _______________________________________ Terapi :_____________________
: _______________________________________
: _______________________________________
Terapi : _______________________________________

KONTRASEPSI
Metode : _________________________________________ Status KB No. : _____________________

CATATAN
KESIMPULAN TERAKHIR

Tanggal Keluar Tanda tangan dan Nama Dokter

 PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nama :
DINAS KESEHATAN No.RM :
PUSKESMAS MANGKANG

CHECKLIST KEPULANGAN PASIEN

Beri tanda centang pada kotak yang sesuai

1. Cek Kondisi Kesehatan Ibu

Ku Suhu Kontraksi Uterus

Tensi Nadi Jahitan perinuem

2. Melepas infus/kateter
3. Memberika edukasi saat perawatan di rumah kepada ibu,suami dan pengasuh tentang:
a. Pemanfaatan buku KIA
b. Personal Hygiene
c Aturan minum obat yang benar

d. Perwatan bayi dirumah

e. Tanda Bahaya pada Ibu di masa nifas
f. Tanda Bahaya pada Bayi Baru Lahir
g. ASI Eksklusif
h. Jadwal Imunisasi
i Program Keluarga Berencana
j Jadwal Kontrol Ulang
4. Melepas gelang indentitas pasien