PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA

INTAH KABUPATEN SUMBA BARAT PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WEE KAROU UPT PUSKESMAS WEE KAROU UPT PUSKESMAS WEE KAROU UPT PUSKESMAS WEE KAROU
Jalan BTN, Kelurahan Lodapare, Kode Pos : 87211 Jalan BTN, Kelurahan Lodapare, Kode Pos : 87211 Jalan BTN, Kelurahan Lodapare, Kode Pos : 87211 Jalan BTN, Kelurahan Lodapare, Kode Pos : 87211
Telp : 081337855150; E-Mail : Puskesmasweekarou@gmail.com Telp : 081337855150; E-Mail : Puskesmasweekarou@gmail.com Telp : 081337855150; E-Mail : Puskesmasweekarou@gmail.com Telp : 081337855150; E-Mail : Puskesmasweekarou@gmail.com

No. Resep : No. Resep : No. Resep : No. Resep :

Pemeriksa : Pemeriksa : Pemeriksa : Pemeriksa :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

R/ : R/ : R/ : R/ :

Pro : Pro : Pro : Pro :

No Kartu : No Kartu : No Kartu : No Kartu :
Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
Tunai/KIS Tunai/KIS Tunai/KIS Tunai/KIS
 REKAM MEDIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA BARAT

PUSKESMAS WEE KAROU

....................................................................... ..............

NAMA PENDERITA

KODE DESA NOMOR INDEKS STATUS KELUARGA

DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN THERAPI
KODE ICD - 10
NAMA :
NO KARTU PUSKESMAS :
NOMOR KARTU BPJS :
TGL.LAHIR/UMUR : LK/PR

ALAMAT DESA :

TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA ICD.N TERAPI ASUHAN KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA ICD.N TERAPI ASUHAN KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA ICD.N TERAPI ASUHAN KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA ICD.N TERAPI ASUHAN KEPERAWATAN PARAF