Form KSPR

RW : RW : RW : RW :
No. Kohort : No. Kohort : No. Kohort : No. Kohort :

KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR) KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR) KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR) KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR)
POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI
NO. REG : HPHT : NO. REG : HPHT : NO. REG : HPHT : NO. REG : HPHT :
NAMA BUMIL / USIA : TP : NAMA BUMIL / USIA : TP : NAMA BUMIL / USIA : TP : NAMA BUMIL / USIA : TP :
NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK:
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
KSPR : KRR KRT KRST KSPR : KRR KRT KRST KSPR : KRR KRT KRST KSPR : KRR KRT KRST
RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :
2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12
NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN
RW : RW : RW : RW :
POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI
NAMA BUMIL / USIA : TP : NAMA BUMIL / USIA : TP : NAMA BUMIL / USIA : TP : NAMA BUMIL / USIA : TP :
NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK:
2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12
NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN

KRST
RW :
KRR KRT KRST RW : RW :
KRR KRT KRR KRT KRST
2 6-10 >12 No. Kohort : 2 6-10 >12 No. Kohort :
2 6-10 >12 No. Kohort :
KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR) KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR) KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR)
POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI
NAMA BUMIL : HPHT : NAMA BUMIL : HPHT : NAMA BUMIL : HPHT :
USIA : TP : USIA : TP : USIA : TP :
NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK:
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
KSPR : KSPR : KSPR :
RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :
NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN
KRST
RW :
KRR KRT KRST RW : RW :
KRR KRT KRR KRT KRST
2 6-10 >12 No. Kohort :
NAMA BUMIL : HPHT : NAMA BUMIL : HPHT : NAMA BUMIL : HPHT :
NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK: NAMA SUAMI : DIAGNOSA : G P A UK:
RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :
NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN

KRR KRT KRST KRR KRT KRST
RW :
RW :
KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR) KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI (KSPR)
POSKESKEL TAMBAK WEDI POSKESKEL TAMBAK WEDI
NAMA BUMIL : HPHT : NAMA BUMIL : HPHT :
USIA : TP : USIA : TP :
NIK : NO.HP : NIK : NO.HP :
NAMA SUAMI : DIAGNOSA : NAMA SUAMI : DIAGNOSA :
ALAMAT : ALAMAT :
KSPR : KSPR :
RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :
NO KETERANGAN NO KETERANGAN
KRR KRT KRST RW :
KRR KRT KRST RW :
KRR KRT KRST RW :
2 6-10 >12 SRIKANDI :

2 6-10 >12 SRIKANDI :
2 6-10 >12 SRIKANDI :
NAMA : HPHT : NAMA : HPHT : NAMA : HPHT :

BUMIL BUMIL BUMIL
NIK : NO.HP : NIK : NO.HP : NIK : NO.HP :
NAMA : NAMA : NAMA :

SUAMI DIAGNOSA : G P A SUAMI DIAGNOSA : G P A SUAMI DIAGNOSA : G P A
UK: UK: UK:
RINCIAN : RINCIAN : RINCIAN :

KASUS KASUS KASUS
KRR KRT KRST RW :

KRR KRT KRST RW :
KRR KRT KRST RW :
2 6-10 >12 SRIKANDI :

2 6-10 >12 SRIKANDI :
2 6-10 >12 SRIKANDI :
NAMA : HPHT : NAMA : HPHT : NAMA : HPHT :

BUMIL BUMIL BUMIL
NIK : NO.HP : NIK : NO.HP : NIK : NO.HP :
NAMA : NAMA : NAMA :

SUAMI DIAGNOSA : G P A SUAMI DIAGNOSA : G P A SUAMI DIAGNOSA : G P A
UK: UK: UK:
RINCIAN : RINCIAN : RINCIAN :

KASUS KASUS KASUS
KRR KRT KRST RW : KRR KRT KRST RW :
2 6-10 >12 2 6-10 >12
No. Kohort : No. Kohort :
NAMA BUMIL : NAMA SUAMI NAMA BUMIL : NAMA SUAMI
USIA : HPHT : USIA : HPHT :
NIK : TP : NIK : TP :
ALAMAT : DIAGNOSA : G P A ALAMAT : DIAGNOSA : G P A
UK: UK:
NO. HP : LAB : NO. HP : LAB :
KSPR : KSPR :
KRR KRT KRST RW :

KRR KRT KRST RW :
2 6-10 >12 2 6-10 >12

UK: UK:
KSPR : KSPR :
KRR KRT KRST RW :

KRR KRT KRST RW :
2 6-10 >12 2 6-10 >12

UK: UK:
KSPR : KSPR :

RW : RW : RW : RW :
PUSKESMAS TAMBAK WEDI PUSKESMAS TAMBAK WEDI PUSKESMAS TAMBAK WEDI PUSKESMAS TAMBAK WEDI
NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP :
USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A

NAMA SUAMI : UK : NAMA SUAMI : UK : NAMA SUAMI : UK : NAMA SUAMI : UK :
2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12
RW : RW : RW : RW :

2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12
RW : RW : RW : RW :

2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12 2 6-10 >12

Form KSPR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form KSPR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RW : RW : RW : RW :

No. Kohort : No. Kohort : No. Kohort : No. Kohort :

NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN

NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN

USIA : TP : USIA : TP : USIA : TP :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

KSPR : KSPR : KSPR :

RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :

NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN

USIA : TP : USIA : TP : USIA : TP :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

KSPR : KSPR : KSPR :

RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :

NO KETERANGAN NO KETERANGAN NO KETERANGAN

2 6-10 >12 No. Kohort : 2 6-10 >12 No. Kohort :

NAMA BUMIL : HPHT : NAMA BUMIL : HPHT :

NIK : NO.HP : NIK : NO.HP :

NAMA SUAMI : DIAGNOSA : NAMA SUAMI : DIAGNOSA :

RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :

2 6-10 >12 SRIKANDI :

NAMA : HPHT : NAMA : HPHT : NAMA : HPHT :

NIK : NO.HP : NIK : NO.HP : NIK : NO.HP :

NAMA : NAMA : NAMA :

KSPR : KSPR : KSPR :

RINCIAN : RINCIAN : RINCIAN :

KRR KRT KRST RW :

2 6-10 >12 SRIKANDI :

NAMA : HPHT : NAMA : HPHT : NAMA : HPHT :

NIK : NO.HP : NIK : NO.HP : NIK : NO.HP :

NAMA : NAMA : NAMA :

KSPR : KSPR : KSPR :

RINCIAN : RINCIAN : RINCIAN :

2 6-10 >12 2 6-10 >12

No. Kohort : No. Kohort :

NAMA BUMIL : NAMA SUAMI NAMA BUMIL : NAMA SUAMI

USIA : HPHT : USIA : HPHT :

ALAMAT : DIAGNOSA : G P A ALAMAT : DIAGNOSA : G P A

NO. HP : LAB : NO. HP : LAB :

RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :

KRR KRT KRST RW :

2 6-10 >12 2 6-10 >12

NAMA BUMIL : NAMA SUAMI NAMA BUMIL : NAMA SUAMI

USIA : HPHT : USIA : HPHT :

ALAMAT : DIAGNOSA : G P A ALAMAT : DIAGNOSA : G P A

NO. HP : LAB : NO. HP : LAB :

RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :

KRR KRT KRST RW :

2 6-10 >12 2 6-10 >12

NAMA BUMIL : NAMA SUAMI NAMA BUMIL : NAMA SUAMI

USIA : HPHT : USIA : HPHT :

ALAMAT : DIAGNOSA : G P A ALAMAT : DIAGNOSA : G P A

NO. HP : LAB : NO. HP : LAB :

RINCIAN KSPR : RINCIAN KSPR :

NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP :

USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A

NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP :

USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A

NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP : NAMA BUMIL : TP :

USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A USIA : DIAGNOSA : G P A

Anda mungkin juga menyukai