Nama Nama
Umur Umur
Alamat Alamat
Tanggal Tanggal
Nama Nama
Umur Umur
Alamat Alamat
Tanggal Tanggal
PUSKESMAS PRAJEKAN PUSKESMAS PRAJEKAN
BP GIGI KIA BP GIGI KIA
Nama Nama
Umur Umur
Alamat Alamat
Tanggal Tanggal
Nama Nama
Umur Umur
Alamat Alamat
Tanggal Tanggal
Nama Nama
Umur Umur
Alamat Alamat
Tanggal Tanggal
Nama Nama
Umur Umur
Alamat Alamat
Tanggal Tanggal
PKM PRAJEKAN
no.Kwt: Tgl:
BP UMUM/BP SORE/GIGI
KIA/UGD/LAB/R INAP/SKS
NO JENIS TINDAKAN Rp
1
2
3
4
TOTAL Rp
Pro :
Alamat :
Petugas:
PKM PRAJEKAN
no.Kwt: Tgl:
BP UMUM/BP SORE/GIGI
KIA/UGD/LAB/R INAP/SKS
NO JENIS TINDAKAN Rp
1
2
3
4
TOTAL Rp
Pro :
Alamat :
Petugas:
PUSKESMAS PRAJEKAN PUSKESMAS PRAJEKAN PUSKESMAS PRAJEKAN PUSKESMAS PRAJEKAN
UMUM / KIS / ASKES / GRT UMUM / KIS / ASKES / GRT UMUM / KIS / ASKES / GRT UMUM / KIS / ASKES / GRT
POLI UMUM POLI UMUM POLI UMUM POLI UMUM
R/ R/ R/ R/
Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ………
Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..
Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter
Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ………
Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..
Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter
PUSKESMAS PRAJEKAN PUSKESMAS PRAJEKAN PUSKESMAS PRAJEKAN PUSKESMAS PRAJEKAN
UMUM / KIS / ASKES / GRT UMUM / KIS / ASKES / GRT UMUM / KIS / ASKES / GRT UMUM / KIS / ASKES / GRT
POLI KIA POLI KIA POLI KIA POLI KIA
R/ R/ R/ R/
Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ………
Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..
Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter
Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ……… Pro : ………………… Umur : ………
Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..
Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter Obat tidak boleh diganti tanpa seijin dokter
Bidan Ronalita Bidan Ronalita Bidan Ronalita
Polindes Cangkring Polindes Cangkring Polindes Cangkring
Nama : Tgl : Nama : Tgl : Nama :
Umur : Umur : Umur :
. . . . X . . . . Sendok Makan / Tehh . . . . X . . . . Sendok Makan / Tehh . . . . X . . . . Tablet
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH Semoga Lekas Sembuh