Ralan Oktober 2022

KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin Nomor : 440/772/414/2017

Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No. Telp. 085215682839
REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

PERIODE BULAN OKTOBER 2022
|> PASIEN UMUM

TANGGAL : 01/10/2022
POLI UMUM POLI GIGI POLI BKIA UGD JUMLAH
ADMINISTRASI Rp 85,000 Rp - Rp - Rp - Rp 85,000
JASA PERAWAT Rp 75,000 Rp - Rp - Rp 75,000
JASA BIDAN Rp - Rp - Rp - Rp -
JASA DOKTER UMUM Rp 375,000 Rp - Rp 375,000
LABORATORIUM : Rp -
DALAM Rp 193,000 Rp - Rp - Rp - Rp 193,000
ANTIGEN Rp - Rp -
OBAT Rp 1,083,600 Rp - Rp - Rp - Rp 1,083,600
JS. RESEP Rp 32,000 Rp - Rp - Rp - Rp 32,000
JS. PUYER Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. KAPSUL Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
MASKER Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
JASA TINDAKAN : Rp -
JS. INJEKSI KELOID Rp - Rp - Rp -
JS. GDA STIK Rp - Rp -
JS. NEBULIZER Rp - Rp -
JS. EKG / ECG Rp 25,000 Rp 25,000
JS. RAWAT LUKA Rp - Rp - Rp -
JS. KATETER Rp 15,000 Rp - Rp 15,000
JS. HEACTHING Rp 30,000 Rp - Rp 30,000
JS. KONSELING GIZI Rp - Rp -
SEWA ALAT : Rp -
GDA STIK Rp - Rp -
NEBULIZER Rp - Rp -
EKG / ECG Rp 50,000 Rp 50,000
BEDAH MINOR Rp - Rp -
SIRKUMSISI Rp - Rp -
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp - Rp -
TINDAKAN POLI GIGI : Rp -
JASA DOKTER GIGI Rp - Rp -
JASA KONSELING GIGI Rp - Rp -
TINDK. KECIL / PERIKSA : Rp -
PERIKSA Rp - Rp -
OPEN BUR / IRIGASI Rp - Rp -
PENCB. GIGI SUSU CHORETIL Rp - Rp -
PENCB. GIGI SUSU CITOJECT Rp - Rp -
ARSEN/CUGENOL/CHKM/TKF Rp - Rp -
PULP CAPPING Rp - Rp -
BONGKAR FILLING / PSA Rp - Rp -
AKTIVEER ALAT ORTHO LEPASAN Rp - Rp -
TINDAKAN KECIL II : Rp -
PENCABUTAN GIGI TETAP Rp - Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT KECIL Rp - Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT SEDANG Rp - Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT BESAR Rp - Rp -
TUMPATAN GI Rp - Rp -
SKALING PER RAHANG 1 RA/RB Rp - Rp -
SKALING 2 RAHANG RA & RB Rp - Rp -
TINDAKAN KECIL III : Rp -
MAHKOTA SEMENTARA Rp - Rp -
MAHKOTA JAKET AKRELIT Rp - Rp -
TINDAKAN SEDANG I Rp -
INCISI ABSES Rp - Rp -
TINDAKAN POLI BKIA : Rp -
JASA BIDAN BKIA Rp - Rp -
JASA DOKTER BKIA Rp - Rp -
JASA KONSELING BKIA Rp - Rp -
TINDAKAN : Rp -
ANC BIDAN Rp - Rp -
ANC DOKTER Rp - Rp -
PNC BIDAN Rp - Rp -
PNC DOKTER Rp - Rp -
BAYI SEHAT (KN) Rp - Rp -
KB 3 BULAN Rp - Rp -
PASANG IMPLAN Rp - Rp -
LEPAS IMPLAN Rp - Rp -
LEPAS PASANG IMPLAN Rp - Rp -
PASANG IUD Rp - Rp -
LEPAS IUD Rp - Rp -
LEPAS PASANG IUD Rp - Rp -
CEK BENANG IUD Rp - Rp -
TES KEHAMILAN Rp - Rp -
TINDIK TELINGA Rp - Rp -
VT (PEMERIKSAAN) Rp - Rp -
HEACTHING DERAJAT I Rp - Rp -
HEACTHING DERAJAT II Rp - Rp -
LAIN - LAIN Rp 38,500 Rp - Rp - Rp - Rp 38,500
TOTAL Rp 2,002,100 Rp - Rp - Rp - Rp 2,002,100
No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM

TANGGAL : 02/10/2022
JASA PERAWAT Rp - Rp - Rp - Rp -
JASA BIDAN Rp 35,000 Rp - Rp - Rp 35,000
LABORATORIUM : Rp -
DALAM Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
ANTIGEN Rp - Rp -
OBAT Rp 709,900 Rp - Rp - Rp - Rp 709,900
JS. PUYER Rp 15,000 Rp - Rp - Rp - Rp 15,000
JS. EKG / ECG Rp - Rp -
JS. KATETER Rp - Rp - Rp -
JS. HEACTHING Rp - Rp - Rp -
SEWA ALAT : Rp -
GDA STIK Rp - Rp -
NEBULIZER Rp - Rp -
EKG / ECG Rp - Rp -
PERIKSA Rp - Rp -
TINDAKAN : Rp -
ANC BIDAN Rp - Rp -
PNC BIDAN Rp - Rp -
LEPAS IUD Rp - Rp -
TOTAL Rp 998,900 Rp - Rp - Rp - Rp 998,900
No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM

TANGGAL : 03/10/2022
ADMINISTRASI Rp 135,000 Rp 5,000 Rp - Rp - Rp 140,000
JASA BIDAN Rp 5,000 Rp 5,000 Rp - Rp 10,000
LABORATORIUM : Rp -
ANTIGEN Rp - Rp -
OBAT Rp 3,456,900 Rp 10,400 Rp - Rp - Rp 3,467,300
JS. RESEP Rp 60,000 Rp 2,000 Rp - Rp - Rp 62,000
JS. KAPSUL Rp 5,000 Rp - Rp - Rp - Rp 5,000
JS. GDA STIK Rp 10,000 Rp 10,000
JS. NEBULIZER Rp 20,000 Rp 20,000
SEWA ALAT : Rp -
GDA STIK Rp 10,000 Rp 10,000
NEBULIZER Rp 20,000 Rp 20,000
EKG / ECG Rp - Rp -
JASA DOKTER GIGI Rp 25,000 Rp 25,000
PERIKSA Rp 15,000 Rp 15,000
TINDAKAN : Rp -
ANC BIDAN Rp - Rp -
PNC BIDAN Rp - Rp -
LEPAS IUD Rp - Rp -
LAIN - LAIN Rp 70,100 Rp 2,600 Rp - Rp - Rp 72,700
TOTAL Rp 4,607,000 Rp 65,000 Rp - Rp - Rp 4,672,000
No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM

TANGGAL : 04/10/2022
JASA BIDAN Rp - Rp - Rp - Rp -
LABORATORIUM : Rp -
ANTIGEN Rp - Rp -
OBAT Rp 2,308,500 Rp - Rp 26,600 Rp - Rp 2,335,100
JS. RESEP Rp 38,000 Rp - Rp 2,000 Rp - Rp 40,000
JS. RAWAT LUKA Rp 20,000 Rp - Rp 20,000
SEWA ALAT : Rp -
GDA STIK Rp - Rp -
EKG / ECG Rp - Rp -
PERIKSA Rp - Rp -
JASA BIDAN BKIA Rp 16,400 Rp 16,400
TINDAKAN : Rp -
ANC BIDAN Rp - Rp -
PNC BIDAN Rp - Rp -
KB 1 BULAN Rp 15,000 Rp 15,000
LEPAS IUD Rp - Rp -
TOTAL Rp 3,138,000 Rp - Rp 60,000 Rp - Rp 3,198,000
No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM

TANGGAL : 05/10/2022
ADMINISTRASI Rp 110,000 Rp 5,000 Rp - Rp - Rp 115,000
JASA BIDAN Rp 5,000 Rp 5,000 Rp - Rp 10,000
LABORATORIUM : Rp -
ANTIGEN Rp - Rp -
OBAT Rp 2,220,500 Rp - Rp - Rp - Rp 2,220,500
JS. GDA STIK Rp 5,000 Rp 5,000
SEWA ALAT : Rp -
GDA STIK Rp 5,000 Rp 5,000
EKG / ECG Rp - Rp -
JASA DOKTER GIGI Rp 25,000 Rp 25,000
PERIKSA Rp 15,000 Rp 15,000
TINDAKAN : Rp -
ANC BIDAN Rp - Rp -
PNC BIDAN Rp - Rp -
LEPAS IUD Rp - Rp -
TOTAL Rp 3,401,600 Rp 50,000 Rp - Rp - Rp 3,451,600
No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM

TANGGAL : 06/10/2022
JASA BIDAN Rp 35,000 Rp - Rp - Rp 35,000
LABORATORIUM : Rp -
ANTIGEN Rp - Rp -
OBAT Rp 1,938,000 Rp - Rp - Rp - Rp 1,938,000
JS. SALEP / RACIK Rp 5,000 Rp - Rp - Rp - Rp 5,000
SEWA ALAT : Rp -
GDA STIK Rp - Rp -
NEBULIZER Rp - Rp -
EKG / ECG Rp - Rp -
PERIKSA Rp - Rp -
TINDAKAN : Rp -
ANC BIDAN Rp - Rp -
PNC BIDAN Rp - Rp -
LEPAS IUD Rp - Rp -
TOTAL Rp 2,403,200 Rp - Rp - Rp - Rp 2,403,200
POLI UMUM
> PASIEN UMUM
TGL NO ANTRIAN ADMINISTRASI JASA PERAWAT JASA BIDAN
dr. HISYAM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000
07/10/22 001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp - Rp -
024 Rp - Rp - Rp - Rp -
025 Rp - Rp - Rp - Rp -
026 Rp - Rp - Rp - Rp -
027 Rp - Rp - Rp - Rp -
028 Rp - Rp - Rp - Rp -
029 Rp - Rp - Rp - Rp -
030 Rp - Rp - Rp - Rp -
031 Rp - Rp - Rp - Rp -
032 Rp - Rp - Rp - Rp -
033 Rp - Rp - Rp - Rp -
034 Rp - Rp - Rp - Rp -
035 Rp - Rp - Rp - Rp -
036 Rp - Rp - Rp - Rp -
037 Rp - Rp - Rp - Rp -
038 Rp - Rp - Rp - Rp -
039 Rp - Rp - Rp - Rp -
040 Rp - Rp - Rp - Rp -
041 Rp - Rp - Rp - Rp -
042 Rp - Rp - Rp - Rp -
043 Rp - Rp - Rp - Rp -
044 Rp - Rp - Rp - Rp -
045 Rp - Rp - Rp - Rp -
046 Rp - Rp - Rp - Rp -
047 Rp - Rp - Rp - Rp -
048 Rp - Rp - Rp - Rp -
049 Rp - Rp - Rp - Rp -
050 Rp - Rp - Rp - Rp -
051 Rp - Rp - Rp - Rp -
052 Rp - Rp - Rp - Rp -
053 Rp - Rp - Rp - Rp -
054 Rp - Rp - Rp - Rp -
055 Rp - Rp - Rp - Rp -
056 Rp - Rp - Rp - Rp -
057 Rp - Rp - Rp - Rp -
058 Rp - Rp - Rp - Rp -
059 Rp - Rp - Rp - Rp -
060 Rp - Rp - Rp - Rp -
TOTAL Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

dr. HISYAM
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp - Rp -
POLI GIGI
> PASIEN UMUM
JASA DOK
TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA PERAWAT JASA BIDAN
drg. RUDY
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

JASA DOK

drg. RUDY
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
POLI BKIA
> PASIEN UMUM
TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA BIDAN JASA DOKTER LABORATORIUM
HARGA Rp 5,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS
HARGA Rp 1,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
UGD
> PASIEN UMUM

dr. HISYAM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

dr. HISYAM
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -

No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM
TANGGAL : 07/10/2022
POLI UMUM POLI GIGI POLI BKIA UGD
ADMINISTRASI Rp - Rp - Rp - Rp -
JASA PERAWAT Rp - Rp - Rp -
JASA BIDAN Rp - Rp - Rp -
JASA DOKTER UMUM Rp - Rp -
LABORATORIUM :
DALAM Rp - Rp - Rp - Rp -
ANTIGEN Rp -
OBAT Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. RESEP Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. PUYER Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. KAPSUL Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp - Rp - Rp - Rp -
MASKER Rp - Rp - Rp - Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. INJEKSI KELOID Rp - Rp -
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
JS. RAWAT LUKA Rp - Rp -
JS. KATETER Rp - Rp -
JS. HEACTHING Rp - Rp -
JS. KONSELING GIZI Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp -
TINDAKAN POLI GIGI :
JASA DOKTER GIGI Rp -
JASA KONSELING GIGI Rp -
TINDK. KECIL / PERIKSA :
PERIKSA Rp -
OPEN BUR / IRIGASI Rp -
PENCB. GIGI SUSU CHORETIL Rp -
PENCB. GIGI SUSU CITOJECT Rp -
ARSEN/CUGENOL/CHKM/TKF Rp -
PULP CAPPING Rp -
BONGKAR FILLING / PSA Rp -
AKTIVEER ALAT ORTHO LEPASAN Rp -
TINDAKAN KECIL II :
PENCABUTAN GIGI TETAP Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT KECIL Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT SEDANG Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT BESAR Rp -
TUMPATAN GI Rp -
SKALING PER RAHANG 1 RA/RB Rp -
SKALING 2 RAHANG RA & RB Rp -
TINDAKAN KECIL III :
MAHKOTA SEMENTARA Rp -
MAHKOTA JAKET AKRELIT Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN POLI BKIA :
JASA BIDAN BKIA Rp -
JASA DOKTER BKIA Rp -
JASA KONSELING BKIA Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
BAYI SEHAT (KN) Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
LEPAS PASANG IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
LEPAS PASANG IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
VT (PEMERIKSAAN) Rp -
HEACTHING DERAJAT I Rp -
HEACTHING DERAJAT II Rp -
LAIN - LAIN Rp - Rp - Rp - Rp -
|> PASIEN BPJS

TANGGAL : 07/10/2022
LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
JASA DOKTER
dr. KUKUH dr. BUDI dr. FAHMI dr. IVAN dr. TIWI
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
JASA DOKTER
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000
JASA DOKTER
LABORATORIUM OBAT JS. RESEP
drg. YANI drg. PENGGANTI
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000

JASA DOKTER

Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 1,000

OBAT JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL JS. SALEP / RACIK
Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000

Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000

JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000

JASA DOKTER
dr. KUKUH dr. BUDI dr. SANTY dr. FAHMI dr. IFAN
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000

JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
KL
Alam
REKAPITUL
LABORATORIUM
OBAT
dr. YEDI dr. PENGGANTI DALAM ANTIGEN
Rp 25,000 Rp 25,000 Rinc. Terlampir Rp 75,000
LABORATORIUM
OBAT
Rp 2,000 Rp 2,000 Rinc. Terlampir
JS. PUYER JS. KAPSUL JS. SALEP / RACIK MASKER

PERIKSA
Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 15,000


PERIKSA
Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 15,000

MASKER JS. KONSELING

BKIA ANC BIDAN ANC DOKTER PNC BIDAN
Rp 2,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 20,000

JS. KONSELING
MASKER
Rp 7,000
LABORATORIUM OBAT JS. RESEP JS. PUYER
dr. PENGGANTI
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000 Rp 5,000


dr. PENGGANTI
Rp 2,000 Rp 1,000 Rp 1,000

Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
No Telp. 085215682839

JS. SALEP / JS. INJEKSI

JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL MASKER
RACIK KELOID
Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. SALEP /
JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL MASKER JS. INJEKSI IM /IV
RACIK
Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000
TINDAKAN KECIL / PERIKSA
OPEN BUR / PENCABUTAN PENCABUTAN ARSEN/ BONGKAR

GIGI SUSU GIGI SUSU CUGENOL/ PULP CAPLING
IRIGASI FILLING / PSA
CHORETIL CITOJECT CHKM/TFK
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

PENCABUTAN PENCABUTAN ARSEN/
OPEN BUR / BONGKAR
CHORETUL CITOJECT CHKM/TFK
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
TINDAKAN
BAYI SEHAT
PNC DOKTER KB 3 BULAN KB 1 BULAN PSNG. IMPLAN LEPAS IMPLAN
(KN)
Rp 25,000 Rp 20,000 Rp 8,300 Rp 7,500
TINDAKAN
BAYI SEHAT
PNC DOKTER (KN) KB 3 BULAN KB 1 BULAN PSNG. IMPLAN LEPAS IMPLAN
Rp 10,000 Rp 40,000 Rp 40,000

JASA TINDAKAN
JS. SALEP /
JS. KAPSUL MASKER JS. INJEKSI
RACIK JS. RAWAT LUKA JS. KATETER
KELOID
Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000 Rp 15,000
JASA TINDAKAN
JS. KAPSUL JS. SALEP / MASKER
RACIK JS. INJEKSI
JS. RAWAT LUKA JS. KATETER
KELOID
Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 15,000
SEWA ALAT GDA SEWA ALAT
JS. GDA STIK JS. NEBULIZER SEWA ALAT EKG JS. EKG / ECG
STIK NEBULIZER
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000

STIK NEBULIZER
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000
TINDAKAN KECIL II
AKTIVEER ALAT PENCABUTAN TUMPATAN TUMPATAN TUMPATAN

KOMPOSIT
ORTHO LEPASAN GIGI TETAP KOMPOSIT KECIL KOMOSIT BESAR TUMPATAN GI
SEDANG
Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000
TINDAKAN KECIL II
TUMPATAN
AKTIVEER ALAT PENCABUTAN TUMPATAN TUMPATAN TUMPATAN GI
KOMPOSIT
ORTHO LEPASAN GIGI TETAP KOMPOSIT KECIL KOMOSIT BESAR
SEDANG
Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000
TINDAKAN
LPS. PSNG. TES
PSNG. IUD LEPAS IUD LPS. PSNG IUD CEK BENANG IUD
IMPLAN KEHAMILAN
Rp 15,000 Rp 7,500
TINDAKAN
LPS. PSNG. TES
IMPLAN PSNG. IUD LEPAS IUD LPS. PSNG IUD CEK BENANG IUD KEHAMILAN
Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000

N
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. HEATING
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
N
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. HEATING
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JS. RAWAT
JS. KATETER JS. HEACTHING JS. KONSELING GIZI BEDAH MINOR
LUKA
Rp 15,000 Rp 5,000 Rp 25,000
JS. RAWAT
LUKA
Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 5,000 Rp 25,000
TINDAKAN KECIL III TINDAKAN SEDANG I

SKALING PER SKALING 2 RAHANG MAHKOTA MAHKOTA JAKET
RAHANG 1 INCISI ABSES
RA & RB SEMENTARA AKRELIT
RA/RB
Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000

SKALING PER
RAHANG 1 SKALING 2 RAHANG
MAHKOTA MAHKOTA JAKET
INCISI ABSES
RA/RB
Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000
HEACTHING HEATCHING LAIN-LAIN

TINDIK TELINGA VT
DERAJAT I DERAJAT II
Rp 20,000 Rp 15,000 Rp 50,000 Rp 75,000

TINDIK TELINGA VT DERAJAT I DERAJAT II
PEMAKAIAN
SIRKUMSISI LAIN - LAIN JUMLAH
OKSIGEN
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
PEMAKAIAN
OKSIGEN
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. KONSELING
GIGI LAIN - LAIN JUMLAH
Rp 25,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JS. KONSELING
LAIN - LAIN JUMLAH
GIGI
Rp 25,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
POLI UMUM
> PASIEN UMUM
dr. HISYAM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000
03/10/22 001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp - Rp -
024 Rp - Rp - Rp - Rp -
025 Rp - Rp - Rp - Rp -
026 Rp - Rp - Rp - Rp -
027 Rp - Rp - Rp - Rp -
028 Rp - Rp - Rp - Rp -
029 Rp - Rp - Rp - Rp -
030 Rp - Rp - Rp - Rp -
031 Rp - Rp - Rp - Rp -
032 Rp - Rp - Rp - Rp -
033 Rp - Rp - Rp - Rp -
034 Rp - Rp - Rp - Rp -
035 Rp - Rp - Rp - Rp -
036 Rp - Rp - Rp - Rp -
037 Rp - Rp - Rp - Rp -
038 Rp - Rp - Rp - Rp -
039 Rp - Rp - Rp - Rp -
040 Rp - Rp - Rp - Rp -
041 Rp - Rp - Rp - Rp -
042 Rp - Rp - Rp - Rp -
043 Rp - Rp - Rp - Rp -
044 Rp - Rp - Rp - Rp -
045 Rp - Rp - Rp - Rp -
046 Rp - Rp - Rp - Rp -
047 Rp - Rp - Rp - Rp -
048 Rp - Rp - Rp - Rp -
049 Rp - Rp - Rp - Rp -
050 Rp - Rp - Rp - Rp -
051 Rp - Rp - Rp - Rp -
052 Rp - Rp - Rp - Rp -
053 Rp - Rp - Rp - Rp -
054 Rp - Rp - Rp - Rp -
055 Rp - Rp - Rp - Rp -
056 Rp - Rp - Rp - Rp -
057 Rp - Rp - Rp - Rp -
058 Rp - Rp - Rp - Rp -
059 Rp - Rp - Rp - Rp -
060 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

dr. HISYAM
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp - Rp -
POLI GIGI
> PASIEN UMUM
JASA DOK
drg. RUDY
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

JASA DOK

drg. RUDY
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
POLI BKIA
> PASIEN UMUM
HARGA Rp 5,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS
HARGA Rp 1,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
UGD
> PASIEN UMUM

dr. HISYAM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

dr. HISYAM
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -

No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM
TANGGAL : 03/10/2022
LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
|> PASIEN BPJS

TANGGAL : 03/10/2022
LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
JASA DOKTER
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000
JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000

JASA DOKTER

Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 1,000

Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000

Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000

JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000

JASA DOKTER
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000

JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
KL
Alam
REKAPITUL
LABORATORIUM
OBAT
LABORATORIUM
OBAT

PERIKSA
Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 15,000


PERIKSA
Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 15,000


Rp 2,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 20,000

JS. KONSELING
MASKER
Rp 7,000
dr. PENGGANTI
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000 Rp 5,000


dr. PENGGANTI
Rp 2,000 Rp 1,000 Rp 1,000

Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
No Telp. 085215682839


RACIK KELOID
Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000
JS. SALEP /
RACIK
Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000

Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

OPEN BUR / BONGKAR
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
TINDAKAN
BAYI SEHAT
(KN)
Rp 25,000 Rp 20,000 Rp 8,300 Rp 7,500
TINDAKAN
BAYI SEHAT
Rp 10,000 Rp 40,000 Rp 40,000

JASA TINDAKAN
JS. SALEP /
KELOID
Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000 Rp 15,000
JASA TINDAKAN
RACIK JS. INJEKSI
KELOID
Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 15,000
STIK NEBULIZER
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000

STIK NEBULIZER
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000
TINDAKAN KECIL II

KOMPOSIT
SEDANG
Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000
TINDAKAN KECIL II
TUMPATAN
KOMPOSIT
SEDANG
Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000
TINDAKAN
LPS. PSNG. TES
IMPLAN KEHAMILAN
Rp 15,000 Rp 7,500
TINDAKAN
LPS. PSNG. TES
Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000

N
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. HEATING
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
N
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. HEATING
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JS. RAWAT
LUKA
Rp 15,000 Rp 5,000 Rp 25,000
JS. RAWAT
LUKA
Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 5,000 Rp 25,000

RA/RB
Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000

SKALING PER
INCISI ABSES
RA/RB
Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000

TINDIK TELINGA VT
Rp 20,000 Rp 15,000 Rp 50,000 Rp 75,000

PEMAKAIAN
OKSIGEN
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
PEMAKAIAN
OKSIGEN
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. KONSELING
Rp 25,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JS. KONSELING
LAIN - LAIN JUMLAH
GIGI
Rp 25,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
POLI UMUM
> PASIEN UMUM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000

03/10/22 001 Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp -
024 Rp - Rp - Rp -
025 Rp - Rp - Rp -
026 Rp - Rp - Rp -
027 Rp - Rp - Rp -
028 Rp - Rp - Rp -
029 Rp - Rp - Rp -
030 Rp - Rp - Rp -
031 Rp - Rp - Rp -
032 Rp - Rp - Rp -
033 Rp - Rp - Rp -
034 Rp - Rp - Rp -
035 Rp - Rp - Rp -
036 Rp - Rp - Rp -
037 Rp - Rp - Rp -
038 Rp - Rp - Rp -
039 Rp - Rp - Rp -
040 Rp - Rp - Rp -
041 Rp - Rp - Rp -
042 Rp - Rp - Rp -
043 Rp - Rp - Rp -
044 Rp - Rp - Rp -
045 Rp - Rp - Rp -
046 Rp - Rp - Rp -
047 Rp - Rp - Rp -
048 Rp - Rp - Rp -
049 Rp - Rp - Rp -
050 Rp - Rp - Rp -
051 Rp - Rp - Rp -
052 Rp - Rp - Rp -
053 Rp - Rp - Rp -
054 Rp - Rp - Rp -
055 Rp - Rp - Rp -
056 Rp - Rp - Rp -
057 Rp - Rp - Rp -
058 Rp - Rp - Rp -
059 Rp - Rp - Rp -
060 Rp - Rp - Rp -
TOTAL Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000

001 Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp -
POLI GIGI
> PASIEN UMUM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000

001 Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000

001 Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp -
POLI BKIA
> PASIEN UMUM
TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA BIDAN JASA DOKTER
HARGA Rp 5,000
001 Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS
TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA BIDAN JASA DOKTER
HARGA Rp 1,000
001 Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp -
UGD
> PASIEN UMUM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000

001 Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000

001 Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp -

No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM

TANGGAL : 03/10/2022
POLI UMUM POLI GIGI POLI BKIA
ADMINISTRASI Rp - Rp - Rp -
JASA PERAWAT Rp - Rp -
JASA BIDAN Rp - Rp -
JASA DOKTER UMUM Rp -
LABORATORIUM :
DALAM Rp - Rp - Rp -
ANTIGEN Rp -
OBAT Rp - Rp - Rp -
JS. RESEP Rp - Rp - Rp -
JS. PUYER Rp - Rp - Rp -
JS. KAPSUL Rp - Rp - Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp - Rp - Rp -
MASKER Rp - Rp - Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. INJEKSI KELOID Rp -
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
JS. RAWAT LUKA Rp -
JS. KATETER Rp -
JS. HEACTHING Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
LAIN - LAIN Rp - Rp - Rp -
|> PASIEN BPJS

TANGGAL : 03/10/2022
POLI UMUM POLI GIGI POLI BKIA
ADMINISTRASI Rp - Rp - Rp -
JASA PERAWAT Rp - Rp -
JASA BIDAN Rp - Rp -
JASA DOKTER UMUM Rp -
LABORATORIUM :
DALAM Rp - Rp - Rp -
ANTIGEN Rp -
OBAT Rp - Rp - Rp -
JS. RESEP Rp - Rp - Rp -
JS. PUYER Rp - Rp - Rp -
JS. KAPSUL Rp - Rp - Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp - Rp - Rp -
MASKER Rp - Rp - Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. INJEKSI KELOID Rp -
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
JS. RAWAT LUKA Rp -
JS. KATETER Rp -
JS. HEACTHING Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
LAIN - LAIN Rp - Rp - Rp -
JASA DOKTER
dr. HISYAM dr. KUKUH dr. BUDI dr. FAHMI dr. IVAN
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
JASA DOKTER
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000
JASA DOKTER
LABORATORIUM OBAT
drg. RUDY drg. YANI drg. PENGGANTI
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000

JASA DOKTER
LABORATORIUM OBAT
drg. RUDY drg. YANI drg. PENGGANTI
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000

LABORATORIUM OBAT JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL
Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500

LABORATORIUM OBAT JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL
Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500

JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000

JASA DOKTER
dr. HISYAM dr. KUKUH dr. BUDI dr. SANTY dr. FAHMI
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000

HAT
017
, Jember
PATAN KLINIK
UGD JUMLAH
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
UGD JUMLAH
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
R LABORATORIUM
dr. TIWI dr. YEDI dr. PENGGANTI DALAM ANTIGEN
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rinc. Terlampir Rp 75,000
R LABORATORIUM
dr. TIWI dr. YEDI dr. PENGGANTI DALAM ANTIGEN
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rinc. Terlampir
JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL JS. SALEP / RACIK MASKER
Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000

JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL JS. SALEP / RACIK MASKER
Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000

JS. KONSELING
JS. SALEP / RACIK MASKER
BKIA ANC BIDAN ANC DOKTER
Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 25,000

JS. KONSELING
JS. SALEP / RACIK MASKER
BKIA ANC BIDAN ANC DOKTER
Rp 1,000 Rp 7,000

dr. TIWI dr. PENGGANTI
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000


dr. IFAN dr. PENGGANTI
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 1,000

Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
No Telp. 085215682839

JS. SALEP /
OBAT JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL
RACIK
Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000
JS. SALEP /
OBAT JS. RESEP JS. PUYER JS. KAPSUL RACIK
Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000

OPEN BUR /
PERIKSA GIGI SUSU GIGI SUSU CUGENOL/
IRIGASI
Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000

OPEN BUR /
PERIKSA IRIGASI GIGI SUSU GIGI SUSU CUGENOL/
Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000
BAYI SEHAT
PNC BIDAN PNC DOKTER KB 3 BULAN KB 1 BULAN
(KN)
Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 20,000 Rp 8,300 Rp 7,500
PNC BIDAN PNC DOKTER BAYI SEHAT KB 3 BULAN KB 1 BULAN

(KN)
Rp 10,000
JASA TINDAKAN
JS. SALEP /
JS. PUYER JS. KAPSUL MASKER JS. INJEKSI
RACIK
KELOID
Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000
JASA TINDAKAN
JS. SALEP /
JS. PUYER JS. KAPSUL MASKER JS. INJEKSI
RACIK
KELOID
Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000
EHAT
2017
ng, Jember
DAPATAN KLINIK
2
JS. INJEKSI SEWA ALAT GDA SEWA ALAT

MASKER JS. GDA STIK
KELOID STIK NEBULIZER
Rp 2,000 Rp 10,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000

MASKER JS. INJEKSI IM /IV STIK JS. GDA STIK NEBULIZER
Rp 10,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
PERIKSA TINDAKAN
BONGKAR AKTIVEER ALAT PENCABUTAN TUMPATAN

PULP CAPLING
FILLING / PSA ORTHO LEPASAN GIGI TETAP KOMPOSIT KECIL
Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000

PERIKSA TINDAKAN
BONGKAR AKTIVEER ALAT PENCABUTAN TUMPATAN

PULP CAPLING FILLING / PSA ORTHO LEPASAN GIGI TETAP KOMPOSIT KECIL
Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000

TINDAKAN
LPS. PSNG.
PSNG. IMPLAN LEPAS IMPLAN PSNG. IUD LEPAS IUD
IMPLAN
TINDAKAN
PSNG. IMPLAN LEPAS IMPLAN LPS. PSNG. PSNG. IUD LEPAS IUD
IMPLAN
Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000
JASA TINDAKAN
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. RAWAT LUKA JS. KATETER JS. HEATING
Rp 15,000
JASA TINDAKAN
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. RAWAT LUKA JS. KATETER JS. HEATING
Rp 10,000 Rp 15,000
JS. RAWAT
JS. NEBULIZER SEWA ALAT EKG JS. EKG / ECG JS. KATETER
LUKA
Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 15,000
JS. RAWAT
JS. NEBULIZER SEWA ALAT EKG JS. EKG / ECG LUKA JS. KATETER
Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 10,000 Rp 15,000

TINDAKAN KECIL II
TUMPATAN SKALING PER
TUMPATAN SKALING 2 RAHANG
KOMPOSIT TUMPATAN GI RAHANG 1
KOMOSIT BESAR RA & RB
SEDANG RA/RB
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000 Rp 75,000
TINDAKAN KECIL II
TUMPATAN SKALING PER SKALING 2 RAHANG
TUMPATAN
KOMPOSIT KOMOSIT BESAR TUMPATAN GI RAHANG 1 RA & RB
SEDANG RA/RB
Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000 Rp 75,000
TES
LPS. PSNG IUD CEK BENANG IUD TINDIK TELINGA VT
KEHAMILAN
Rp 15,000 Rp 7,500 Rp 20,000 Rp 15,000
LPS. PSNG IUD CEK BENANG IUD TES TINDIK TELINGA VT

KEHAMILAN
Rp 40,000
PEMAKAIAN
JS. HEACTHING JS. KONSELING GIZI BEDAH MINOR SIRKUMSISI
OKSIGEN
Rp 5,000 Rp 25,000
PEMAKAIAN
JS. HEACTHING JS. KONSELING GIZI BEDAH MINOR SIRKUMSISI OKSIGEN
Rp 5,000 Rp 25,000

JS. KONSELING
MAHKOTA MAHKOTA JAKET LAIN - LAIN
INCISI ABSES GIGI
SEMENTARA AKRELIT
Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000 Rp 25,000


JS. KONSELING
MAHKOTA MAHKOTA JAKET GIGI LAIN - LAIN
SEMENTARA AKRELIT INCISI ABSES
Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000 Rp 25,000

HEACTHING HEATCHING LAIN-LAIN JUMLAH
Rp 50,000 Rp 75,000
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
HEACTHING HEATCHING LAIN-LAIN JUMLAH

Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
LAIN - LAIN JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
LAIN - LAIN JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
POLI UMUM
> PASIEN UMUM
dr. HISYAM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000
03/10/22 001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp - Rp -
024 Rp - Rp - Rp - Rp -
025 Rp - Rp - Rp - Rp -
026 Rp - Rp - Rp - Rp -
027 Rp - Rp - Rp - Rp -
028 Rp - Rp - Rp - Rp -
029 Rp - Rp - Rp - Rp -
030 Rp - Rp - Rp - Rp -
031 Rp - Rp - Rp - Rp -
032 Rp - Rp - Rp - Rp -
033 Rp - Rp - Rp - Rp -
034 Rp - Rp - Rp - Rp -
035 Rp - Rp - Rp - Rp -
036 Rp - Rp - Rp - Rp -
037 Rp - Rp - Rp - Rp -
038 Rp - Rp - Rp - Rp -
039 Rp - Rp - Rp - Rp -
040 Rp - Rp - Rp - Rp -
041 Rp - Rp - Rp - Rp -
042 Rp - Rp - Rp - Rp -
043 Rp - Rp - Rp - Rp -
044 Rp - Rp - Rp - Rp -
045 Rp - Rp - Rp - Rp -
046 Rp - Rp - Rp - Rp -
047 Rp - Rp - Rp - Rp -
048 Rp - Rp - Rp - Rp -
049 Rp - Rp - Rp - Rp -
050 Rp - Rp - Rp - Rp -
051 Rp - Rp - Rp - Rp -
052 Rp - Rp - Rp - Rp -
053 Rp - Rp - Rp - Rp -
054 Rp - Rp - Rp - Rp -
055 Rp - Rp - Rp - Rp -
056 Rp - Rp - Rp - Rp -
057 Rp - Rp - Rp - Rp -
058 Rp - Rp - Rp - Rp -
059 Rp - Rp - Rp - Rp -
060 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

dr. HISYAM
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp - Rp -
POLI GIGI
> PASIEN UMUM
JASA DOK
drg. RUDY
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

JASA DOK

drg. RUDY
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
POLI BKIA
> PASIEN UMUM
HARGA Rp 5,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS
HARGA Rp 1,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
UGD
> PASIEN UMUM

dr. HISYAM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

dr. HISYAM
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -

No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM
TANGGAL : 03/10/2022
LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
|> PASIEN BPJS

TANGGAL : 03/10/2022
LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
JASA DOKTER
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000
JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000

JASA DOKTER

Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 1,000

Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000

Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000

JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000

JASA DOKTER
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000

JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
KL
Alam
REKAPITUL
LABORATORIUM
OBAT
LABORATORIUM
OBAT

PERIKSA
Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 15,000


PERIKSA
Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 15,000


Rp 2,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 20,000

JS. KONSELING
MASKER
Rp 7,000
dr. PENGGANTI
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000 Rp 5,000


dr. PENGGANTI
Rp 2,000 Rp 1,000 Rp 1,000

Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
No Telp. 085215682839


RACIK KELOID
Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000
JS. SALEP /
RACIK
Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000

Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

OPEN BUR / BONGKAR
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
TINDAKAN
BAYI SEHAT
(KN)
Rp 25,000 Rp 20,000 Rp 8,300 Rp 7,500
TINDAKAN
BAYI SEHAT
Rp 10,000 Rp 40,000 Rp 40,000

JASA TINDAKAN
JS. SALEP /
KELOID
Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000 Rp 15,000
JASA TINDAKAN
RACIK JS. INJEKSI
KELOID
Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 15,000
STIK NEBULIZER
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000

STIK NEBULIZER
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000
TINDAKAN KECIL II

KOMPOSIT
SEDANG
Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000
TINDAKAN KECIL II
TUMPATAN
KOMPOSIT
SEDANG
Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000
TINDAKAN
LPS. PSNG. TES
IMPLAN KEHAMILAN
Rp 15,000 Rp 7,500
TINDAKAN
LPS. PSNG. TES
Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000

N
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. HEATING
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
N
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. HEATING
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JS. RAWAT
LUKA
Rp 15,000 Rp 5,000 Rp 25,000
JS. RAWAT
LUKA
Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 5,000 Rp 25,000

RA/RB
Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000

SKALING PER
INCISI ABSES
RA/RB
Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000

TINDIK TELINGA VT
Rp 20,000 Rp 15,000 Rp 50,000 Rp 75,000

PEMAKAIAN
OKSIGEN
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
PEMAKAIAN
OKSIGEN
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. KONSELING
Rp 25,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JS. KONSELING
LAIN - LAIN JUMLAH
GIGI
Rp 25,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
POLI UMUM
> PASIEN UMUM
dr. HISYAM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000
03/10/22 001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp - Rp -
024 Rp - Rp - Rp - Rp -
025 Rp - Rp - Rp - Rp -
026 Rp - Rp - Rp - Rp -
027 Rp - Rp - Rp - Rp -
028 Rp - Rp - Rp - Rp -
029 Rp - Rp - Rp - Rp -
030 Rp - Rp - Rp - Rp -
031 Rp - Rp - Rp - Rp -
032 Rp - Rp - Rp - Rp -
033 Rp - Rp - Rp - Rp -
034 Rp - Rp - Rp - Rp -
035 Rp - Rp - Rp - Rp -
036 Rp - Rp - Rp - Rp -
037 Rp - Rp - Rp - Rp -
038 Rp - Rp - Rp - Rp -
039 Rp - Rp - Rp - Rp -
040 Rp - Rp - Rp - Rp -
041 Rp - Rp - Rp - Rp -
042 Rp - Rp - Rp - Rp -
043 Rp - Rp - Rp - Rp -
044 Rp - Rp - Rp - Rp -
045 Rp - Rp - Rp - Rp -
046 Rp - Rp - Rp - Rp -
047 Rp - Rp - Rp - Rp -
048 Rp - Rp - Rp - Rp -
049 Rp - Rp - Rp - Rp -
050 Rp - Rp - Rp - Rp -
051 Rp - Rp - Rp - Rp -
052 Rp - Rp - Rp - Rp -
053 Rp - Rp - Rp - Rp -
054 Rp - Rp - Rp - Rp -
055 Rp - Rp - Rp - Rp -
056 Rp - Rp - Rp - Rp -
057 Rp - Rp - Rp - Rp -
058 Rp - Rp - Rp - Rp -
059 Rp - Rp - Rp - Rp -
060 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

dr. HISYAM
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
011 Rp - Rp - Rp - Rp -
012 Rp - Rp - Rp - Rp -
013 Rp - Rp - Rp - Rp -
014 Rp - Rp - Rp - Rp -
015 Rp - Rp - Rp - Rp -
016 Rp - Rp - Rp - Rp -
017 Rp - Rp - Rp - Rp -
018 Rp - Rp - Rp - Rp -
019 Rp - Rp - Rp - Rp -
020 Rp - Rp - Rp - Rp -
021 Rp - Rp - Rp - Rp -
022 Rp - Rp - Rp - Rp -
023 Rp - Rp - Rp - Rp -
POLI GIGI
> PASIEN UMUM
JASA DOK
drg. RUDY
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

JASA DOK

drg. RUDY
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
POLI BKIA
> PASIEN UMUM
HARGA Rp 5,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS
HARGA Rp 1,000
001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
UGD
> PASIEN UMUM

dr. HISYAM
HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -
> PASIEN BPJS

dr. HISYAM
HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

001 Rp - Rp - Rp - Rp -
002 Rp - Rp - Rp - Rp -
003 Rp - Rp - Rp - Rp -
004 Rp - Rp - Rp - Rp -
005 Rp - Rp - Rp - Rp -
006 Rp - Rp - Rp - Rp -
007 Rp - Rp - Rp - Rp -
008 Rp - Rp - Rp - Rp -
009 Rp - Rp - Rp - Rp -
010 Rp - Rp - Rp - Rp -

No. Telp. 085215682839

|> PASIEN UMUM
TANGGAL : 03/10/2022
LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
|> PASIEN BPJS

TANGGAL : 03/10/2022
LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp -
JASA TINDAKAN :
JS. GDA STIK Rp -
JS. NEBULIZER Rp -
JS. EKG / ECG Rp -
SEWA ALAT :
GDA STIK Rp -
NEBULIZER Rp -
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PERIKSA Rp -
PULP CAPPING Rp -
TINDAKAN KECIL II :
TUMPATAN GI Rp -
TINDAKAN SEDANG I
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN :
ANC BIDAN Rp -
ANC DOKTER Rp -
PNC BIDAN Rp -
PNC DOKTER Rp -
KB 3 BULAN Rp -
KB 1 BULAN Rp -
PASANG IMPLAN Rp -
LEPAS IMPLAN Rp -
PASANG IUD Rp -
LEPAS IUD Rp -
CEK BENANG IUD Rp -
TES KEHAMILAN Rp -
TINDIK TELINGA Rp -
JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000
JASA DOKTER
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000
JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000

JASA DOKTER

Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 1,000

Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000

Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000

JASA DOKTER
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000

JASA DOKTER
Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000

JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
JUMLAH
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
KL
Alam
REKAPITUL
LABORATORIUM
OBAT
LABORATORIUM
OBAT

PERIKSA
Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 15,000


PERIKSA
Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 15,000


Rp 2,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 20,000

JS. KONSELING
MASKER
Rp 7,000
dr. PENGGANTI
Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000 Rp 5,000


dr. PENGGANTI
Rp 2,000 Rp 1,000 Rp 1,000

Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
No Telp. 085215682839


RACIK KELOID
Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000
JS. SALEP /
RACIK
Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000

Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000

OPEN BUR / BONGKAR
Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 50,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
TINDAKAN
BAYI SEHAT
(KN)
Rp 25,000 Rp 20,000 Rp 8,300 Rp 7,500
TINDAKAN
BAYI SEHAT
Rp 10,000 Rp 40,000 Rp 40,000

JASA TINDAKAN
JS. SALEP /
KELOID
Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 10,000 Rp 15,000
JASA TINDAKAN
RACIK JS. INJEKSI
KELOID
Rp 500 Rp 1,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 15,000
STIK NEBULIZER
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000

STIK NEBULIZER
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 50,000 Rp 25,000
TINDAKAN KECIL II

KOMPOSIT
SEDANG
Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000
TINDAKAN KECIL II
TUMPATAN
KOMPOSIT
SEDANG
Rp 25,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 45,000
TINDAKAN
LPS. PSNG. TES
IMPLAN KEHAMILAN
Rp 15,000 Rp 7,500
TINDAKAN
LPS. PSNG. TES
Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000

N
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. HEATING
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
N
LAIN-LAIN JUMLAH
JS. HEATING
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JS. RAWAT
LUKA
Rp 15,000 Rp 5,000 Rp 25,000
JS. RAWAT
LUKA
Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 5,000 Rp 25,000

RA/RB
Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000

SKALING PER
INCISI ABSES
RA/RB
Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 175,000 Rp 75,000

TINDIK TELINGA VT
Rp 20,000 Rp 15,000 Rp 50,000 Rp 75,000

PEMAKAIAN
OKSIGEN
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
PEMAKAIAN
OKSIGEN
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
JS. KONSELING
Rp 25,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JS. KONSELING
LAIN - LAIN JUMLAH
GIGI
Rp 25,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Ralan Oktober 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ralan Oktober 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK HARAPAN SEHAT

Surat Izin Nomor : 440/772/414/2017

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

|> PASIEN UMUM

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

|> PASIEN UMUM

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

|> PASIEN UMUM

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

|> PASIEN UMUM

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

|> PASIEN UMUM

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

|> PASIEN UMUM

> PASIEN BPJS

HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

> PASIEN BPJS

TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA PERAWAT JASA BIDAN

HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA BIDAN JASA DOKTER LABORATORIUM

> PASIEN BPJS

TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA BIDAN JASA DOKTER LABORATORIUM

TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA PERAWAT JASA BIDAN

HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

> PASIEN BPJS

TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA PERAWAT JASA BIDAN

HARGA Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000

KLINIK HARAPAN SEHAT

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

|> PASIEN BPJS

Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000

LABORATORIUM OBAT JS. RESEP

Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 1,000

Rp 2,000 Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000

Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000

Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 25,000

Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 2,000

JS. PUYER JS. KAPSUL JS. SALEP / RACIK MASKER

Rp 5,000 Rp 500 Rp 5,000 Rp 2,000 Rp 15,000

JS. PUYER JS. KAPSUL JS. SALEP / RACIK MASKER

Rp 1,000 Rp 500 Rp 1,000 Rp 15,000

MASKER JS. KONSELING

Rp 2,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 20,000

Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 2,000 Rp 5,000

LABORATORIUM OBAT JS. RESEP JS. PUYER

Rp 2,000 Rp 1,000 Rp 1,000

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK

JS. SALEP / JS. INJEKSI

TINDAKAN KECIL / PERIKSA

OPEN BUR / PENCABUTAN PENCABUTAN ARSEN/ BONGKAR

TINDAKAN KECIL / PERIKSA

Rp 10,000 Rp 40,000 Rp 40,000

SEWA ALAT GDA SEWA ALAT

AKTIVEER ALAT PENCABUTAN TUMPATAN TUMPATAN TUMPATAN

Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 40,000

TINDAKAN KECIL III TINDAKAN SEDANG I

TINDAKAN KECIL III TINDAKAN SEDANG I

HEACTHING HEATCHING LAIN-LAIN

HEACTHING HEATCHING LAIN-LAIN

> PASIEN BPJS

HARGA Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 25,000

> PASIEN BPJS

TGL NOMOR ANTRIAN ADMINISTRASI JASA PERAWAT JASA BIDAN