DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS, PETUGAS KETERTIBAN TPS….. KEL/DESA ……………. KECAMATAN ………………….
BULAN ............................... TAHUN...........................
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR : ........................ TANGGAL ..................................

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDATANGAN
BRUTO POT PAJAK BERSIH
a b c d e f g h i
1 1
KETUA KPPS Rp 1,200,000 Rp - Rp 1,200,000
2 ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000
3 3
ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000
4 ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000
5 5
ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000
6 ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000
7 7
ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000
8 PETUGAS KETERTIBAN TPS Rp 700,000 Rp - Rp 700,000
9 9
PETUGAS KETERTIBAN TPS Rp 700,000 Rp - Rp 700,000
JUMLAH Rp 9,200,000 Rp - Rp 9,200,000
..............,........................................
 BUKTI PENGELUARAN

UNTUK KEPERLUAN : PEMBAYARAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU KPPS TPS...............
PADA BULAN FEBRUARI 2024
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

URAIAN BELANJA VOLUM

NO SATUAN HARGA SATUAN
BELANJA BAHAN ( AKUN 521211) E
A. Rapat Persiapan pengantaran c pemberitahuan 8/2/2024
1 NASI KOTAK 7 KOTAK Rp 35,000
2 SNACK 7 KOTAK Rp 15,000
3 KOPI 1 BUNGKUS Rp 8,000
4 GULA 1 KG Rp 18,000
B PEMBUATAN TPS
1 SPANDUK 1 BH Rp 75,000
2 Kertas kartun untuk papan nama KPPS 4 lembar Rp 7,000
3 Paku Tindis 4 kotak Rp 5,000
4 taplak meja 8 lembar Rp 27,500
5 penjepot kertas 4 kotak Rp 5,000
6 Pulsa PLN 1 paket Rp 52,000
7 kabel 15 M Rp 12,000
8 Balon lampu 2 Bh Rp 40,000
9 stop kontak 1 bh Rp 15,000
10 spidol besar 2 bh Rp 10,000
11 Baterai Mig 8 biji Rp 3,000
12 Mistar 2 buah Rp 15,000
13 gunting
MAKAN MINUM HARI PELAKSANAAN 2 buah Rp 25,000
C KEGIATAN
1 NASI KOTAK 36 BUNGKUS Rp 35,000
2 SNACK 27 KOTAK Rp 15,000
D Lain-lain
1 Kertas HVS 2 Rim Rp 45,000
2 Staples 1 Bh Rp 15,000
3 Isi staples
Pengisian Pulsa HP 2 Kotak Rp 5,000
4 KPPS 7 Orang Rp 100,000
5 AIR MINERAL (@200 ml) 2 DOS Rp 35,000
JUMLAH

RESPEN 28 FEBRUARI 2023

SEKERTARIS PPS

DONI LIBUN
 JUMLAH

Rp 245,000
Rp 105,000
Rp 8,000
Rp 18,000

Rp 75,000
Rp 28,000
Rp 20,000
Rp 220,000
Rp 20,000
Rp 52,000
Rp 180,000
Rp 80,000
Rp 15,000
Rp 20,000
Rp 24,000
Rp 30,000
Rp 50,000
Rp -
Rp 1,260,000
Rp 405,000
Rp -
Rp 90,000
Rp 15,000
Rp 10,000
Rp 700,000
Rp 70,000
Rp 3,740,000

RESPEN 28 FEBRUARI 2023

TARIS PPS

I LIBUN
 BUKTI PENGELUARAN
No. 01/.............../2024

UNTUK KEPERLUAN : PEMBAYARAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS TPS,,,,,,,,,,
PADA BULAN FEBRUARI 2024

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1 SEWA MESIN SCANNER 1 SET Rp 500,000
2 BANNER 200X70 1 SET Rp 145,000
3 KERTAS HVS F4 2 RIM Rp 85,000
4 PENJEPIT KERTAS BESAR 1 PACK Rp 25,000
5 PULPEN STANDAR 3 PACK Rp 20,000
6 TIPEX KERTAS 3 SET Rp 5,000
7 MISTAR 2 SET Rp 10,000
8 CUTTER 2 SET Rp 15,000
9 ISI CUTTER 1 SET Rp 10,000
10 DOUBLE TAPE 2 Roll Rp 5,000
12 SOLATIP 2 Roll Rp 7,500
13
14
15
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1 PULPEN STANDAR 3 PACK Rp 20,000
2 TIPEX KERTAS 3 SET Rp 7,000
3 SOLATIP 2 Roll Rp 7,000
4 DOUBLE TAPE 2 Roll Rp 5,000
5 KARTON WARNA 3 LBR Rp 3,000
6 CUTTER 2 SET Rp 15,000
7 ISI CUTTER 1 SET Rp 10,000
8 STAPLES 2 SET Rp 15,000
9 ISI STAPLES 1 SET Rp 10,000
10 PENJEPIT KERTAS BESAR 2 PACK Rp 25,000
11 KONSUMSI MALEM PENGHITUNGAN SUARA 9 ORANG Rp 23,000
12 PHOTO COPY C1 SALINAN 100 LBR Rp 1,500
13 BANNER 1 SET Rp 145,000
14 KONSUMSI PENDISTRIBUSIAN C6 PEMBERITAHUAN 7 ORANG Rp 22,000
15 TRANSPORT 1 Rp 100,000
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1 PENJEPIT KERTAS BESAR 1 PACK Rp 25,000
2 TIPEX KERTAS 3 SET Rp 5,000
3 DOUBLE TAPE 2 Roll Rp 5,000
4 CUTTER 2 SET Rp 15,000
5 SOLATIP 2 Roll Rp 7,500
6 PULPEN STANDAR 3 PACK Rp 20,000
7 MISTAR 2 SET Rp 10,000
8 STAPLES 1 SET Rp 15,000
9 ISI CUTTER 1 SET Rp 10,000
10 ISI STAPLES 1 SET Rp 5,000
11 BANNER 200x70cm 1 SET Rp 145,000
12 PHOTO COPY C1 SALINAN 100 LBR Rp 1,500
13 KONSUMSI PENDISTRIBUSIAN C6 PEMBERITAHUAN 7 ORANG Rp 25,000
14 KONSUMSI MALEM PENGHITUNGAN SUARA 9 ORANG Rp 25,000
15 TRANSPORT 1 Rp 100,000
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1 KONSUMSI PENDISTRIBUSIAN C6 PEMBERITAHUAN 7 ORANG Rp 25,000
2 KONSUMSI MALEM PENGHITUNGAN SUARA 9 ORANG Rp 25,000
3 BANNER 200x70cm 1 SET Rp 145,000
4 PHOTO COPY C1 SALINAN 100 LBR Rp 1,500
5 PULPEN STANDAR 3 PACK Rp 23,000
6 MISTAR 2 SET Rp 10,000
7 STAPLES 1 SET Rp 15,000
8 ISI CUTTER 1 SET Rp 10,000
9 ISI STAPLES 1 SET Rp 6,000
10 PENJEPIT KERTAS BESAR 2 PACK Rp 25,000
11 TIPEX KERTAS 5 SET Rp 6,000
12 DOUBLE TAPE 2 Roll Rp 5,000
13 CUTTER 2 SET Rp 15,000
14 SOLATIP 2 Roll Rp 7,500
15 TRANSPORT 1 Rp 50,000
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1 BANNER 200X70 1 Rp 145,000
2 PULPEN STANDAR 2 Rp 27,000
3 TIPEX KERTAS 3 Rp 5,000
4 PENJEPIT KERTAS BESAR 1 Rp 25,000
5 DOUBLE TAPE 2 Rp 5,000
6 SOLATIP 2 Rp 7,500
7 CUTTER 1 Rp 15,000
8 STAPLES 1 Rp 15,000
9 MISTAR 2 Rp 10,500
10 SPIDOL BESAR 2 Rp 5,000
11 PENDISTRIBUSIAN C6 PEMBERITAHUAN 7 Rp 25,000
12 KONSUMSI MALAM PENGHITUNGAN SUARA 9 Rp 25,000
13 PHOTO COPY C1 SALINAN 100 Rp 1,500
14 AIR MINERAL BOTOL 3 Rp 25,000
15 TRANSPORT 1 Rp 50,000
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

URAIAN BELANJA HARGA

NO VOLUME SATUAN
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219) SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp 500,000 1 SEWA MESIN SCANNER
Rp 145,000 2 BANNER 200X70
Rp 170,000 3 KERTAS HVS F4
Rp 25,000 4 PENJEPIT KERTAS BESAR
Rp 60,000 5 PULPEN STANDAR
Rp 15,000 6 TIPEX KERTAS
Rp 20,000 7 MISTAR
Rp 30,000 8 CUTTER
Rp 10,000 9 ISI CUTTER
Rp 10,000 10 DOUBLE TAPE
Rp 15,000 12 SPIDOl BIRU
Rp - 13
Rp - 14
Rp - 15
Rp 1,000,000 JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp 60,000 1
Rp 21,000 2
Rp 14,000 3
Rp 10,000 4
Rp 9,000 5
Rp 30,000 6
Rp 10,000 7
Rp 30,000 8
Rp 10,000 9
Rp 50,000 10
Rp 207,000 11
Rp 150,000 12
Rp 145,000 13
Rp 154,000 14
Rp 100,000 15
Rp 1,000,000 JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp 25,000 1
Rp 15,000 2
Rp 10,000 3
Rp 30,000 4
Rp 15,000 5
Rp 60,000 6
Rp 20,000 7
Rp 15,000 8
Rp 10,000 9
Rp 5,000 10
Rp 145,000 11
Rp 150,000 12
Rp 175,000 13
Rp 225,000 14
Rp 100,000 15
Rp 1,000,000 JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp 175,000 1
Rp 225,000 2
Rp 145,000 3
Rp 150,000 4
Rp 69,000 5
Rp 20,000 6
Rp 15,000 7
Rp 10,000 8
Rp 6,000 9
Rp 50,000 10
Rp 30,000 11
Rp 10,000 12
Rp 30,000 13
Rp 15,000 14
Rp 50,000 15
Rp 1,000,000 JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp 145,000 1
Rp 54,000 2
Rp 15,000 3
Rp 25,000 4
Rp 10,000 5
Rp 15,000 6
Rp 15,000 7
Rp 15,000 8
Rp 21,000 9
Rp 10,000 10
Rp 175,000 11
Rp 225,000 12
Rp 150,000 13
Rp 75,000 14
Rp 50,000 15
Rp 1,000,000 JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp - 1
Rp - 2
Rp - 3
Rp - 4
Rp - 5
Rp - 6
Rp - 7
Rp - 8
Rp - 9
Rp - 10
Rp - 11
Rp - 12
Rp - 13
Rp - 14
Rp - 15
Rp - JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp - 1
Rp - 2
Rp - 3
Rp - 4
Rp - 5
Rp - 6
Rp - 7
Rp - 8
Rp - 9
Rp - 10
Rp - 11
Rp - 12
Rp - 13
Rp - 14
Rp - 15
Rp - JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp - 1
Rp - 2
Rp - 3
Rp - 4
Rp - 5
Rp - 6
Rp - 7
Rp - 8
Rp - 9
Rp - 10
Rp - 11
Rp - 12
Rp - 13
Rp - 14
Rp - 15
Rp - JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp - 1
Rp - 2
Rp - 3
Rp - 4
Rp - 5
Rp - 6
Rp - 7
Rp - 8
Rp - 9
Rp - 10
Rp - 11
Rp - 12
Rp - 13
Rp - 14
Rp - 15
Rp - JUMLAH

URAIAN BELANJA
JUMLAH NO
BELANJA BAHAN NON operasional lainnya ( AKUN 521219)
Rp - 1
Rp - 2
Rp - 3
Rp - 4
Rp - 5
Rp - 6
Rp - 7
Rp - 8
Rp - 9
Rp - 10
Rp - 11
Rp - 12
Rp - 13
Rp - 14
Rp - 15
Rp - JUMLAH
 HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
1 SET Rp 500,000 Rp 500,000
1 SET Rp 145,000 Rp 145,000
2 RIM Rp 85,000 Rp 170,000
1 PACK Rp 25,000 Rp 25,000
2 PACK Rp 25,000 Rp 50,000
3 SET Rp 5,000 Rp 15,000
2 SET Rp 10,000 Rp 20,000
2 SET Rp 15,000 Rp 30,000
1 SET Rp 10,000 Rp 10,000
2 Roll Rp 5,000 Rp 10,000
2 SET Rp 5,000 Rp 10,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,000,000

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

HARGA
VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWA
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR :001/....................../2024
TANGGAL...................................

Jumlah Dana yang sudah Diterima

NO URAIAN*)
s.d Bulan Ini
a b c
1 Honorarium Rp 9,200,000
2 Belanja Bahan Rp 4,800,000
3 Belanja Non Operasional lainnya Rp 490,000
JUMLAH Rp 14,490,000

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya
disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.
MPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR :001/....................../2024
TANGGAL...................................

Jumlah Dana yang sudah

Jumlah Dana yang Sudah Jumlah Dana yang sudah
Dibelanjakan s.d Bulan
Dibelanjakan pada Bulan Ini Dibelanjakan s.d Bulan ini
Lalu
d e f = d+e
Rp - Rp 9,200,000 Rp 9,200,000
Rp - Rp 4,800,000 Rp 4,800,000
Rp - Rp 490,000 Rp 490,000
Rp - Rp 14,490,000 Rp 14,490,000

n sebenar-benarnya

...........................,...........................
Yang membuat pernyataan,
Ketua kpps

(..............................................)
 Sisa Dana s.d Bulan Ini

g = c-f
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

...........................,..................................
nyataan,

..............)