KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : / / . /2022

Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso Jawa Timur Nomer :
005/457/430.9.3/2022 Tanggal 07 Pebruari 2022 tentang Undangan Pelatihan SITB
di Kabupaten Bondowoso.

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

No Nama NIP GOL Jabatan Instansi

Pengelola
1 Program PKM/RS/IFK
TBC
2

Untuk menghadiri Pelatihan SITB GF-TB Kabupaten Bondowoso Jawa Timur pada :

Tanggal : Rabu, 23 Pebruari 2022

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Resto Hotel Palm Kab. Bondowoso

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Bondowoso
Tanggal : ........Pebruari 2022

KEPALA PUSKESMAS
/RS/IFK............
KABUPATEN BONDOWOSO

………………………………………....
NIP. ……………………………….
 KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi Kepala Puskesmas/RS/IFK................... Kabupaten

perintah Bondowoso
2. Nama Pegawai yang diperintahkan ……………………….
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. ………………….
b. Jabatan b. …………………
c. NIP c. …………………. 1 005
4. Maksud perjalanan Pelatihan SITB di Kabupaten Bondowoso
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. ...................

b. Tempat tujuan b. Resto Hotel Palm Kab. Bondowoso
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Pebruari 2022
c. Tanggal kembali c. 23 Pebruari 2022
8. Pengikut : -
9. Pembebanan anggaran
a. Proyek a. Eliminating TB in Indonesia
b. Kode proyek b. BL Nomer 170
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Bondowoso
Tanggal : ......Pebruari 2022
KEPALA PUSKESMAS
/RS/IFK...............
KABUPATEN BONDOWOSO

…………………………………………
NIP. ……………………….
 Berangkat dari
Tempat kedudukan : Puskesmas/RS/IFK...................
Pada tanggal : 23 Pebruari 2022
Ke : Resto Hotel Palm Kab. Bondowoso

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS/RS/IFK ......
KABUPATEN BONDOWOSO

………………………………………….
NIP. ……………………………….

I. Tiba di : Resto Hotel Palm Berangkat dari : Resto Hotel Palm

Kab. Bondowoso Kab. Bondowoso
Pada tanggal : 23 Pebruari 2022 Ke : Puskemas/RS/IFK………….
Pada tanggal : 23 Pebruari 2022

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
Mengetahui dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS/RS/IFK.......
KABUPATEN BONDOWOSO KEPALA PUSKESMAS/RS/IFK..................
KABUPATEN BONDOWOSO

……………….……………………..
NIP. ………………………….. ……………………………………..
NIP. ……………………………

V. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.