lampiran I

KOP INSTANSI

(Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : (nomor surat keluar instansi)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (pimpinan instansi)

NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa selama 6 (enam) bulan terakhir tidak ada
pasien yang berobat dengan diagnosa suspek frambusia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, 07 Desember 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS

…………………

……………………………….
NIP. …………………………………….
 Lampiran II

KOP PUSKESMAS

KOMITMEN BERSAMA LINTAS SEKTOR

DALAM RANGKA PERCEPATAN ERADIKASI FRAMBUSIA
KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN 2022

KAMI SELURUH PEMANGKU KEPENTINGAN/STAKEHOLDER DI KECAMATAN

………………..……… SIAP MENDUKUNG PERCEPATAN ERADIKASI FRAMBUSIA
KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Camat …………….

2 Kapolsek …………………..

Babinsa …………………..
 Lampiran II

KOP PUSKESMAS

KOMITMEN BERSAMA LINTAS PROGRAM

UPT PUSKESMAS ……………………
DALAM RANGKA PERCEPATAN ERADIKASI FRAMBUSIA
KABUPATEN WAY KANAN
TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Kepala UPT Puskesmas

2 Kasubbag Tata Usaha

 Lampiran III

LAPORAN KEGIATAN
…………………………………………….
TAHUN 2022

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Metode Pelaksanaan
D. Peserta
E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
F. Pembiayaan
G. Penutup

……………………., ………………… 2022

Ketua Panitia

……………………………
NIP.

Catatan :

Berkas Laporan kegiatan dilengkapi dengan:

1. Surat Undangan
2. Daftar Hadir Peserta
3. Foto Dokumentasi