KEPALA DESA………………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Dikeluarkan di : ………………....
Pada Tanggal : … ………… 2022
Kepala Desa………………………
…………………………………..
NIP. …………………………….