DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS ………….
Jln. Poros Kendari - …………

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Kepala Puskesmas ………...menugaskan Pegawai yang tercantum namanya dibawah ini sebagai berikut :

No. N a m a / NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 ………….. Pengelola Data SDMK Puskesmas

NIP. ………….

Untuk melaksanakan tugas perjalanan Dinas :

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Konawe Selatan

Selama : 1 (satu) Hari

Hari/ Tanggal : Selasa, 13 Desember 2022

Pertemuan Penyusunan Dokumen Rencana Kebutuhan Tenaga dan Profil SDM

Dalam Rangka :
Kesehatan Tingkat Kab. Konawe Selatan

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : …………

Pada tanggal : … Desember 2022

Kepala Puskesmas ……………

………………………………

NIP. …………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN I. Berangkat Dari : Puskesmas ………………
PUSKESMAS ……………... (Tempat Kedudukan)
ALAMAT : Jalan Poros Kendari - ……….. Pada Tanggal : 13 Desember 2022
Ke : Andoolo
Kepala Puskesmas ………………

Bakhtiar, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. ………………
II. Tiba di : Andoolo Berangkat Dari : Andoolo
Pada Tanggal : 13 Desember 2022 Pada Tanggal : 13 Desember 2022
Ke : Puskesmas ………………
1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala puskesmas ……………… Kab Konawe Selatan
Panitia Pelaksana Panitia Pelaksana

2 Nama / NIP Pegawai yang di beri perintah : ………………

3 a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji menurut PP No. 15 1995 : ………………

b. Jabatan / Instansi : Pengelola Data SDMK Puskesmas ……………… Dadang Istiqo, SKM Dadang Istiqo, SKM
c. Gaji Pokok : NIP 19751227 200502 1004 NIP 19751227 200502 1004
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pertemuan Penyusunan Dokumen Rencana Pada Tanggal : Pada Tanggal :
4 Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Kebutuhan Tenaga dan Profil SDM Kesehatan TK.
Kab.Konawe Selatan Ke :

5 Alat Angkutan yang di pergunakan : Kendaraan Roda Empat

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas ………………

b. Tempat Tujuan : Andoolo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari III. Tiba di : Berangkat Dari :
b. Tanggal Berangkat : 13 Desember 2022 Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
c. Tanggal Harus kembali : 13 Desember 2022

8 Pengikut Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

9 Pembebanan Anggaran
IV. Tiba di : Puskesmas ……………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
a. Instansi : DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan Pada Tanggal : 13 Desember 2022 tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
b. Mata Anggaran : DAU Tahun Anggaran 2022
yang sesingkat-singkatnya.
10 Keterangan Lain-Lain: : Kepala Puskesmas ……………… Kepala Puskesmas ………………
Kabupaten Konawe Selatan Kabupaten Konawe Selatan
Dikeluarkan di : ……………...
Pada Tanggal : 13 Desember 2022

Kepala Puskesmas ……………… …………………… ……………………

Kabupaten Konawe Selatan NIP. ……………… NIP. ………………
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
…………………… mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
NIP. ……………… Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi, akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.