I. Berangkat dari :

(Tempat kedudukan) Puskesmas...........
Ke : OPI Hotel Jakabaring
Pada Tanggal :
Kepala : Puskesmas...........

……………………………………
NIP.
II. Tiba di : OPI Hotel Jakabaring Berangkat dari : OPI Hotel Jakabaring
Pada tanggal : 10 November 2021 Ke : Puskesmas .................
Pada Tanggal : 11 November 2021yuasin

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan (PPTK ) Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan (PPTK )

Firmanto,SKM,MKM,M.Med,Sc Firmanto,SKM,MKM,M.Med,Sc
Nip.198201112000031001 Nip.198201112000031001

   
III. Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  
Kepala

 
IV. Tiba di : Berangkat dari :  
Pada tanggal : Ke :  
Kepala Pada tanggal :  
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas......... Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada tanggal : 11 November 2021 sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas...................... Kuasa Pengguna Anggaran,

……………………………………………….. Dhanny Asmara,SKM, M.Kes

NIP. NIP. 197709152000031002

VI. Catatan lain-lain Terlampir

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para penjabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran JL. H. Zailani Maliki No. 28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp. ( 0711 ) 7690032 Kode Fax ( 0711 ) 7690032 Kode pos 30753
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id Email : dinkes@banyuasinkab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Kementerian/Lembaga : Nomor : /SPD/KES/2021
Dinas Kesehatan Kab.Banyuasin

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab.
Banyuasin
2. Nama / NIP  
a Pangkat dan golongan ruang gaji a ………………………….
. .
b Jabatan/Instansi b Kepala Puskesmas .............................
. .
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan c
.
3. Maksud perjalanan dinas Workshop Tata Kelola Mutu di FKTP
4. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum Mobil / Speed Boat
5. a Tempat berangkat a …………………………………………..
. .
b Tempat tujuan b OPI Hotel Jakabaring
. .
6. a Lamanya perjalanan dinas a 2 (dua) Hari
. .
b Tanggal berangkat b 10 November 2021
. .
c Tanggal harus kembali/tiba di c 11 November 2021
. Tempat baru*) .

7.   Pengik Nama Tanggal lahir Keterangan

ut
1          
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
8. Pembebanan anggaran    
a Instansi   a. Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
.
b Akun b. 5.1.2.04.01.0001 (Belanja Perjalanan Dinas Biasa)
.
1 Keterangan lain-lain No. ………………………………….. Tanggal ….. November 2021
0.
Dikeluarkan di : Pangkalan Balai
Tanggal : November 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kab Banyuasin

Dhanny Asmara,SKM, M.Kes

NIP.197709152000031002