Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 445/PKM-K/SPPD/ / /2020
6. a. TEMPAT BERANGKAT a.
b. TEMPAT TUJUAN b.
a. LAMA PERJALANAN DINAS a. …. HARI
7. b. TANGGAL BERANGKAT b. ……………………………… 2020
c. TANGGAL HARUS KEMBALI/TIBA DI c. ……………………………… 2020
TEMPAT BARU*
PENGIKUT
8. NAMA : UMUR
1. - HUBUNGAN KELUARGA /KET
2. dst
PEMBEBANAN ANGGARAN
9. a. INSTANSI a.
b. KODE REKENING / MATA ANGGARAN b.
DIKELUARKAN DI : TOMOHON
PADA TANGGAL : …./…./2020
Kepala Puskesmas Kakaskasen
(………………………………………...) (………………………………………...)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : …./…./2020 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020
(………………………………………...) (………………………………………...)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : …./…./2020 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020
(………………………………………...) (………………………………………...)
V. Tiba Kembali di : Puskesmas kakaskasen
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.