Berangkat dari : UPTD Puskesmas Simbang

(Tempat Kedudukan)
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS Pada tanggal :29 Maret 2022
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMBANG II. Tiba di : Desa Jenetaesa Berangkat dari : Desa Jenetaesa
Alamat : Home Base Lama Dsn.Bantimurung Desa Jenetaesa Kec. Simbang Pada tanggal : 29 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Simbang
Email : puskesmas.simbang@gmail.com Pada tanggal : 29 Maret 2022
Nomor : / /PKM-SMB Kepala ...................... Kepala ......................
Kode No :
Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) (.........................................................

...............) (.............................................................)
NIP. NIP.
1 Pejabat memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Simbang III. Tiba di Berangkat dari
Nama / NIP pegawai yang diperintah
2 Hj. Murniati, S.Kep., Ns / 19790520 200604 2 012
mengadakan Perjalan Dinas Pada tanggal Ke : UPTD Puskesmas Simbang
3 a. Pangkat/Golongan a. Penata Muda/ Tk.I Pada tanggal
b. Jabatan b. Pelaksana Kesker Kepala ...................... Kepala ......................
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Berkala di POS UKK
desa Jenetaesa (.........................................................
...............) (.............................................................)
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum NIP. NIP.
6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Simbang IV. Tiba di Berangkat dari
b. Tempat Tujuan b. Desa Jenetaesa Pada tanggal Ke : UPTD Puskesmas Simbang
Pada tanggal
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 29 Maret 2022 Kepala ...................... Kepala ......................
c. Tanggal harus kembali c. 29 Maret 2022
8 Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
a. Unit Kerja / Instansi/SKPD a. Dinas Kesehatan (.........................................................
...............) (.............................................................)
b. Mata Anggaran b. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan NIP. NIP.
Upaya Kesehatan Masyarakat 1.02.1.02.2.02.16 -
V. Tiba di : UPTD Puskesmas Simbang
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Olahraga (DAK NF)
Puskesmas Simbang TA 2022 Pada Tanggal : 29 Maret 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa (Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
9 Keterangan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Dikeluarkan di : Simbang Kepala UPTD Puskesmas Simbang
Pada Tanggal :29 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Simbang RUSTAN, S.Kep., NS

NIP : 19780101 200604 1 013
V. Catatan Lain - Lain
VI. PERHATIAN :
RUSTAN, S.Kep., NS Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Pangkat : Penata Tk. I mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
NIP : 19780101 200604 1 013 peraturan di bidang pengelolaan Keuangan Negara.
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Simbang
(Tempat Kedudukan)
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS Pada tanggal :29 Maret 2022
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMBANG II. Tiba di : Desa Jenetaesa Berangkat dari : Desa Jenetaesa
Alamat : Home Base Lama Dsn.Bantimurung Desa Jenetaesa Kec. Simbang Pada tanggal : 29 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Simbang
Email : puskesmas.simbang@gmail.com Pada tanggal : 29 Maret 2022
Nomor : / /PKM-SMB Kepala ...................... Kepala ......................
Kode No :
Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) (.........................................................

...............) (.............................................................)
NIP. NIP.
1 Pejabat memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Simbang III. Tiba di Berangkat dari
Nama / NIP pegawai yang diperintah
2 Yusran, SKM
mengadakan Perjalan Dinas Pada tanggal Ke : UPTD Puskesmas Simbang
3 a. Pangkat/Golongan a. Pada tanggal
b. Jabatan b. Pelaksana Kesker Kepala ...................... Kepala ......................
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Berkala di POS UKK
desa Jenetaesa (.........................................................
...............) (.............................................................)
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum NIP. NIP.
6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Simbang IV. Tiba di Berangkat dari
b. Tempat Tujuan b. Desa Jenetaesa Pada tanggal Ke : UPTD Puskesmas Simbang
Pada tanggal
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 29 Maret 2022 Kepala ...................... Kepala ......................
c. Tanggal harus kembali c. 29 Maret 2022
8 Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
a. Unit Kerja / Instansi/SKPD a. Dinas Kesehatan (.........................................................
...............) (.............................................................)
b. Mata Anggaran b. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan NIP. NIP.
Upaya Kesehatan Masyarakat 1.02.1.02.2.02.16 -
V. Tiba di : UPTD Puskesmas Simbang
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Olahraga (DAK NF)
Puskesmas Simbang TA 2022 Pada Tanggal : 29 Maret 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa (Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
9 Keterangan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Dikeluarkan di : Simbang Kepala UPTD Puskesmas Simbang
Pada Tanggal :29 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Simbang RUSTAN, S.Kep., NS

NIP : 19780101 200604 1 013
V. Catatan Lain - Lain
VI. PERHATIAN :
RUSTAN, S.Kep., NS Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Pangkat : Penata Tk. I mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
NIP : 19780101 200604 1 013 peraturan di bidang pengelolaan Keuangan Negara.