Lampiran I

Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dan Promosi

Kesehatan
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan ........................................................
perjalanan dinas. NIP. ..............................................
3. a. Pangkat / Golongan a. ..............................................
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Desa Siaga UPT Kesmas ..................
c. Gaji Pokok c. Rp. ..............................
d. Tingkat biaya perjalanan dinas d. .........
4. Maksud perjalanan dinas Monitoring dan Pembinaan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan darat
6. a. Tempat berangkat a. UPT Kesmas .......................
b. Tempat tujuan b. Desa ................
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ....................... (tgl/bln/thn)
c. Tanggal harus kembali c. ....................... (tgl/bln/thn)
8. Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1. - - -
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran DIPA Program Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan
Tugas Teknis Lainnya Kementerian Kesehatan.
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Bali
b. Mata Anggaran b. 524114
10. Keterangan lain-lain -

DIKELUARKAN DI : DENPASAR
PADA TANGGAL : ....................... (tgl/bln/thn)

Pejabat Pembuat Komitmen

Program promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat

Drs. I Nengah Astawa

NIP. 19570808 197902 1 003.
I. Berangkat dari : UPT Kesmas ...................
(tempat kedudukan)
Ke : Desa ...............................
Pada tanggal : ....................... (tgl/bln/thn)
Kepala UPT Kesmas .................

...................................................
NIP. .........................................

II. Tiba di : Desa ............................... Berangkat dari : Desa ...............................

Pada tanggal : ....................... (tgl/bln/thn) Ke : UPT Kesmas ...................
Pada tanggal : ....................... (tgl/bln/thn)
Kepala Desa ............................... Kepala Desa ...............................

(Tt/Cap/Nama pd lokasi yg dituju) (Tt/Cap/Nama pd lokasi yg dituju)

......................................................... .........................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : UPT Kesmas ................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada tanggal : ....................... (tgl/bln/thn) dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat Pembuat Komitmen waktu sesingkat - singkatnya.
Program Promosi Kesehatan dan Pejabat Pembuat Komitmen
Pemberdayaan Masyarakat Program Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

Drs. I Nengah Astawa

NIP. 19570808 197902 1 003 Drs. I Nengah Astawa
NIP. 19570808 197902 1 003
VI. Catatan Lain-lain.

VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan /kelalaian dan kealpaanya.
 Lampiran I
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dan Promosi

Kesehatan
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan I Wayan Suarsana
perjalanan dinas. NIP. 19690705 199103 1 009
3. a. Pangkat / Golongan a. Penata Tingkat I / III.d
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Desa Siaga UPT. Kesmas Gianyar II
c. Gaji Pokok c. Rp. 3.172.800,-
d. Tingkat biaya perjalanan dinas d. C
4. Maksud perjalanan dinas Monitoring dan Pembinaan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan darat
6. a. Tempat berangkat a. UPT. Kesmas Gianyar II
b. Tempat tujuan b. Desa Suwat
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Agustus 2013
c. Tanggal harus kembali c. 27 Agustus 2013
8. Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1. - - -
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran DIPA Program Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan
Tugas Teknis Lainnya Kementerian Kesehatan.
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Bali
b. Mata Anggaran b. 524114
10. Keterangan lain-lain -

DIKELUARKAN DI : DENPASAR
PADA TANGGAL : 27 Agustus 2013

Pejabat Pembuat Komitmen

Program promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat

Drs. I Nengah Astawa

NIP. 19570808 197902 1 003.
I. Berangkat dari : UPT. Kesmas Gianyar II
(tempat kedudukan)
Ke : Desa Suwat
Pada tanggal : 27 Agustus 2013
Kepala UPT. Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP.19680715 200212 2 010

II. Tiba di : Desa Suwat Berangkat dari : Desa Suwat

Pada tanggal : 27 Agustus 2013 Ke : UPT. Kesmas Gianyar II
Pada tanggal : 27 Agustus 2013
Kepala Desa Suwat Kepala Desa Suwat

......................................................... .........................................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : UPT. Kesmas Gianyar II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada tanggal : 27 Agustus 2013 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat Pembuat Komitmen waktu sesingkat - singkatnya.
Program Promosi Kesehatan dan Pejabat Pembuat Komitmen
Pemberdayaan Masyarakat Program Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

Drs. I Nengah Astawa

NIP. 19570808 197902 1 003 Drs. I Nengah Astawa
NIP. 19570808 197902 1 003
VI. Catatan Lain-lain.

VII. Perhatian : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan /kelalaian dan kealpaanya.
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI GIANYAR
NOMOR 89 TAHUN 2019
TANGGAL DESEMBER 2019
TENTANG PERJALANAN DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD. PUSKESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. Madangan Kaja, Desa Petak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

BLUD Puskesmas Gianyar II
2. Nama/NIP pegawai yang diberikan
Ni Wayan Widyaningsih, A.Md.Gizi/-
perintah
3. a. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji a. Kontrak BLUD
b. Jabatan b
c. Gaji Pokok c. Rp. 1.400.000
d. Tingkat menurut peraturan d. E
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Pemberdayaan masyarakat dalam upaya percepatan penurunan stunting
di level kecamatan/desa ( Garyo)
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD.Puskesmas Gianyar II
b. Tempat tujuan b. SD N 2 Petak
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Pebruari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 12 Pebruari 2020
8 Pengikut
Nama Tanggal lahir Keterangan
a. Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep. a. 27-02-1978 Penata Muda Tk I/ III B
b Kadek Cintya Aprilina,A.Md.Gizi b 08-04-1998 Kontrak BLUD
9 Pembebanan Anggaran 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -
DIKELUARKAN DI : Gianyar
PADA TANGGAL : 12 Pebruari 2020

Kepala UPTD.Puskesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP.19680715 200212 2 010
I. Berangkat dari : UPTD. Puskesmas Gianyar II
(tempat kedudukan)
Ke : SD N 2 Petak

Pada tanggal : 12 Pebruari 2020

Kepala UPTD. Puskesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP.19680715 200212 2 010

II. Tiba di : SD N 2 Petak Berangkat dari : SD N 2 Petak

Pada tanggal : 12 Pebruari 2020 Ke : UPTD. Puskesmas Gianyar II
Pada tanggal : 12 Pebruari 2020

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

Ida Ayu Putu Sirat, S.Pd Ida Ayu Putu Sirat, S.Pd
NIP. 19611231 198201 2 079 NIP. 19611231 198201 2 079

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : UPTD. Puskesmas Gianyar II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 12 Pebruari 2020 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD. Puskesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP.19680715 200212 2 010

VI. Catatan Lain-lain.

Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan /kelalaian dan kealpaanya.
(angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/1/4/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN GIAN
DAFTAR ABSENSI PEGAWAI NEGERI SIPIL/HA
UPT. KESMAS GIANY
Alamat : UPT. KESMAS GIANYAR II

Dari Tanggal : 30 September s/d 5 Oktober 2013

SENIN
NO NAMA PEGAWAI NIP GOL JABATAN
30-Sep-13
P
1 dr. Pande Putu Irma Yustini 19680715 200212 2 010 III / D Kapus
2 drg. Ni Ketut Ratna 19641021 199301 2 001 IV / B Staf
3 I Wayan Subratha, A.Md.Kep 19611231 198310 1 054 III / D Staf
4 Ngakan Nyoman Raka Yowana 19630220 198307 1 001 III / D Staf
5 Ni Made Karsi, A.Md.Keb 19631231 198412 2 061 III / D Staf
6 dr. AA. Alit Arthini 19800529 200501 2 017 III / D Staf
7 drg. AA. Ketut Adi Pramudiawati 19670516 200604 2 003 III / D Staf
8 Arina 19650328 198501 2 003 III / D Staf
9 I Made Swartawa 19640415 198603 1 030 III / D Staf
10 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 III / D Staf Cb
11 I Wayan Suarsana 19690705 199103 1 009 III / D Staf
12 Ni Nyoman Kartika 19640228 199103 2 006 III / D Staf
13 Ni Nyoman Maini, A.Md.Keb 19680529 199001 2 002 III / D Staf
14 I Made Adnyana 19631231 199003 1 178 III / C Staf
15 Ni Nyoman Oka Suniathi, A.Md.Keb. 19730315 199203 2 009 III / C Staf
16 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 III / C Staf
17 I Made Astawa 19670316 198902 1 001 III / C Staf
18 Ni Made Sulasih 19680814 199003 2 008 III / C Staf
19 Ni Nyoman Pebriani 19700208 199003 2 005 III / C Staf
20 Dewa Ayu Agung Setyawati 19680903 199103 2 007 III / C Staf
21 Ketut Gde Udrayana P, S.Farm., Apt. 19840218 201001 1 020 III / C Staf
22 drg. I Gede Putu Sukrasena S. 19820723 201001 1 032 III / C Staf
23 I Nyoman Alit Parnata, SE.,MM. 19760212 200604 1 008 III / B Ka Subag TU
24 Ida Ayu Made Rastiti 19611231 198511 2 010 III / B Staf
25 I Wayan Sunarta 19660724 198803 1 005 III / B Staf
26 I Gusti Agung Sudiarta 19700213 199203 1 006 III / B Staf
27 I Komang Sanjaya, A.Md.KL., S.Si. 19761215 199803 1 005 III / B Staf
28 Ni Luh Wayan Sri Rejeki, A.Md.Keb 19721110 199603 2 002 III / B Staf
29 Delia De Assuncao Soares 19740808 199312 2 001 III / B Staf
30 Anak Agung Ayu Raka Geria 19720113 199703 2 007 III / B Staf
31 Komang Ayu Kusuma P, S.KM. 19851123 201001 2 032 III / A Staf
32 I Dewa Ayu Rai Ratih, S.KM. 19731222 200604 2 013 III / A Staf C
33 Ni Luh Yuliani, A.Md.Keb 19770210 200701 2 029 III / A Staf
34 Luh Komang Sriningsih, A.Md.Keb 19820208 200604 2 027 II / D Staf
35 Ni Komang Widiani, A.Md.Kep. 19850526 200903 2 007 II / D Staf
36 Komang Rusmiati, A.Md.Keb. 19890916 201001 2 003 II / D Staf
37 Kadek Wismayanti, A.Md.Keb. 19880326 201001 2 013 II / D Staf
38 Anak Agung Putu Ariani 19780227 200501 2 009 II / C Staf
39 Desak Putu Trisnadewi 19781231 200604 2 014 II / C Staf
40 Ni Wayan Supartami, A.Md.Keb. 19771010 200701 2 033 II / B Staf
41 Ni Kadek Novitawati, A.Md.Keb 22.4.047.5221 PTT Staf
42 Ida Ayu Selviana Dewi, A.Md.Keb 22.4.048.15089 PTT Staf Cb
43 Ni Putu Eka Suardani, A.Md.Keb 22.4.021778 PTT Staf
44 Dewa Ayu Sri Purnamawati, A.Md.Keb 22.4.025900 PTT Staf
45 Ni Kadek Putri Radharani, A.Md.Keb. 22.4.031130 PTT Staf
46 DA. Wahyuni Purnama Sari, A.Md.Keb 22.4.031133 PTT Staf
47 Gusti Ayu Padmadewi, A.Md.Keb. -- PTT Staf
48 Ni Luh Putu Widiari -- Harian Staf
49 I Kadek Maha Wijaya -- Kontrak Prov Staf

KETERANGAN
C = Cuti S = Sakit TK = Tanpa Keterangan
CB = Cuti Besar Cb = Cuti Bersalin I = Ijin
DL = Dinas Luar Tb = Tugas Belajar DK = Dikaryakan
AMA - NAMA PEGAWAI UPT. KESMAS. GIANYAR II

NO NAMA NIP GOL TMT PENDIDIKAN

1 dr.Pande Putu Irma Yustini 140365325 III / C 10/1/2006 DOKTER

2 Sang Ayu Putu Selah 19560105 198204 2 001 III / d 4/1/2004 BIDAN
3 I Wayan Subratha 19611231 198310 1 054 III / d 4/1/2005 AKPER
4 Ngakan Nym.Raka Yowana 19630220 198307 1 001 III / d 4/1/2005 AKPER
5 I Made Suartha 19561231 197906 1 003 III / d 4/1/2008 SPK
6 Gusti Ayu Made Suarmini 19541003 197903 2 002 III / C 4/1/2006 BIDAN
7 Ni Made Karsi 19631231 198412 2 061 III / C 4/1/2006 BIDAN
8 Arina 19650328 198501 2 003 III / C 10/1/2007 SPK
9 dr.A.A.Alit Arthini 19800529 200501 2 017 III / C 4/1/2008 DOKTER
10 I Made Swartawa 19640415 198603 1 030 III / C 4/1/2005 SPPH
11 Ida Ayu Made Rastiti 19611231 198511 2 010 III / b 4/1/2006 PEK. KES.
12 I Ketut Mertha Jiwa,SH 19601231 198603 1 360 III / b 4/1/2006 S 1 HK.
13 Ni Nyoman Kartika 19640228 199103 2 006 III / C 4/1/2009 SPK
14 Ni Nyoman Maini 19680529 199001 2 002 III / c 4/1/2008 AKBID
15 I Wayan Suarsana 19690705 199103 1 009 III / c 10/1/2006 SPK
16 drg.A.A.Kt.Adi Pramudiawati 19670516 200604 2 003 III / c 4/1/2008 DOKTER GIGI
17 Ni Ketut Putri 19540608 197804 2 001 III / c 4/1/2006 BIDAN
18 Ni Made Erniasih 19710305 199403 2 005 III / c 10/1/2006 AKPER
 19 I Wayan Sudira 19700522 199003 1 005 III / b 4/1/2007 SPRG
20 Ni Nyoman Oka Suniathi 19730315 199203 2 009 III / b 10/1/2007 BIDAN
21 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 III / b 4/1/2007 BIDAN
22 I Made Astawa 19670316 198902 1 001 III / b 10/1/2007 SPPH
23 I Made Adnyana 19631231 199003 1 178 III / b 4/1/2008 SPRG
24 Ni Nyoman Pebriani 19700208 199003 2 005 III / b 4/1/2008 SPK

NO NAMA NIP GOL TMT PENDIDIKAN

25 I Wayan Sunarta 19660724 198803 1 005 III / b 4/1/2008 PEK. KES.

26 Dewa Ayu Agung Setyawati 19680903 199103 2 007 III / b 10/1/2005 BIDAN
27 Ni Made Sulasih 19680814 199003 2 004 III / b 10/1/2005 SMF
28 I Gusti Agung Sudiarta 19700213 199203 1 006 III / a 10/1/2007 SPPH
29 Delia De Assuncao Soares 19740808 199312 2 001 III / a 10/1/2006 SPK
30 Anak Agung Ayu Raka Geria 19721110 199603 2 002 III / a 10/1/2007 SPK
31 Ni Luh W.Sri Rejeki A.Md Keb 19721110 199603 2 002 III / A 1/10/2008 AKBID
32 I Komang Sanjaya.A.Md.Kl 19761215 199803 1 005 III/ A 4/1/2007 AKL
33 I Dewa Ayu Rai Ratih.Amd.G 19731222 200604 2 013 II/d 4/1/2008 AKZI
34 Ni Luh Yuliani, A.Md.Keb 600 027 130 II / c 1/1/2007 AKBID
35 Ni Komang Widiani,A.Md.Kep. 19850526 200903 2 007 II/C Akper
36 Anak Agung Putu Ariani 19780227 200501 2 009 II / b 4/1/2008 SPK
37 Ni Wayan Dosiskana 19780430 200601 2 004 II / b 4/1/2008 SPRG
38 Ni Kompiang Padmi 19780717 200604 2 007 II / a 1/1/2005 SPRG
39 Desak Putu Trisnadewi 19781231 200604 2 014 II / a 4/1/2006 BIDAN
40 Ni Wayan Supartami 600 027 411 II / a BIDAN
41 Ni Kadek Novitawati 22.4.047.5221 PTT AKBID
42 Ni Komang Ayu Arcawati 22.4.048.15096 PTT Bidan
43 Ida Ayu Selviana Dewi 22.4.048.15089 PTT Bidan
44 Ni Luh Putu Widiari -- Honda SLTA
MA - NAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL / GURU YANG WAJIB PAJAK
TAHUN 2008
DI INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR
UNIT KERJA : UPT KESMAS GIANYAR II

NO N A M A / NIP NIP PANGKAT/GOL JABATAN Keterangan

1 dr.Pande Putu Irma Yustini 140365325 Penata III / C Kepala UPT

2 Sang Ayu Putu Selah 19560105 198204 2 001 Penata Tk.I III / D Staf
3 I Wayan Subratha 19611231 198310 1 054 Penata Tk.I III / D Staf
4 Ngakan Nym.Raka Yowana 19630220 198307 1 001 Penata Tk.I III / D Staf
5 I Made Suartha 19561231 197906 1 003 Penata Tk.I III / D Staf
6 Gusti Ayu Made Suarmini 19541003 197903 2 002 Penata III / C Staf
7 Ni Made Karsi 19631231 198412 2 061 Penata III / C Staf
8 Arina 19650328 198501 2 003 Penata III / C Staf
9 dr.A.A.Alit Arthini 19800529 200501 2 017 Penata III / C Staf
10 I Made Swartawa 19640415 198603 1 030 Penata III / C Staf
11 Ni Nyoman Kartika 19640228 199103 2 006 Penata III / C Staf
12 Ni Nyoman Maini 19680529 199001 2 002 Penata III / C Staf
13 I Wayan Suarsana 19690705 199103 1 009 Penata III / C Staf
14 drg.A.A.Kt.Adi Pramudiawati 19670516 200604 2 003 Penata III / C Staf
15 Ni Ketut Putri 19540608 197804 2 001 Penata III / C Staf
16 Ni Made Erniasih 19710305 199403 2 005 Penata III / C Staf
17 Ida Ayu Made Rastiti 19611231 198511 2 010 Penata Md Tk.I III / B Staf
18 I Ketut Mertha Jiwa,SH 19601231 198603 1 360 Penata Md Tk.I III / Ka.SubBag.TU
B
19 I Wayan Sudira 19700522 199003 1 005 Penata Md Tk.I III / B Staf
20 Ni Nyoman Oka Suniathi 19730315 199203 2 009 Penata Md Tk.I III / B Staf
21 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 Penata Md Tk.I III / B Staf
22 I Made Astawa 19670316 198902 1 001 Penata Md Tk.I III / B Staf
23 I Made Adnyana 19631231 199003 1 178 Penata Md Tk.I III / B Staf
24 Ni Nyoman Pebriani 19700208 199003 2 005 Penata Md Tk.I III / B Staf
25 I Wayan Sunarta 19660724 198803 1 005 Penata Md Tk.I III / B Staf
26 Dewa Ayu Agung Setyawati 19680903 199103 2 007 Penata Md Tk.I III / B Staf
27 Ni Made Sulasih 19680814 199003 2 004 Penata Md Tk.I III / B Staf
28 I Gusti Agung Sudiarta 19700213 199203 1 006 Penata Muda III / A Staf
29 Delia De Assuncao Soares 19740808 199312 2 001 Penata Muda III / A Staf

Petak,27 Juli 2009

Kepala UPT Kesmas Gianyar II
( dr.Pande Putu Irma Yustini )
Nip: 140 365 325
H KABUPATEN GIANYAR
AI NEGERI SIPIL/HARIAN/HONOR/PTT
MAS GIANYAR II
Telp. (0361) 954 274

HARI / TANGGAL
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU
KET
30-Sep-13 1-Oct-13 2-Oct-13 3-Oct-13 4-Oct-13 5-Oct-13
S P S P S P S P S P S

Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb
C

Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb

Gianyar, 05 Oktober 2013

= Libur/Cuti Bersama/ Kepala UPT. Kesmas Gianyar II
Libur Fakultatif

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
 KGB KGB KENAIKAN PANGKAT
PENDIDIKAN TMT CAPEG TMT PNS TERAKHIR BERIKUTNYA BERIKUTNYA
TMT TMT TMT
DOKTER 01-12-2002 1-07-2004 12/1/2009 12/1/2011
BIDAN 1-04-1982 1-02-1984 11/1/2009 11/1/2009
AKPER 1-10-1983 1-12-1984 10/1/2008 10/1/2010
AKPER 1-07-1983 1-12 1984 6/1/2008 6/1/2010
SPK 2-08-1979 3-12-1980 6/1/2009 6/1/2011
BIDAN 1-03-1979 1-03-1980 3/1/2008 3/1/2010
BIDAN 1-12-1984 1-05-1985 12/1/2009 12/1/2011
SPK 1-01-1985 1-12-1986 1/1/2008 1/1/2010
DOKTER 1-01-2005 1-05-2006 1/1/2009 1/1/2011
SPPH 1-03-1986 1-11-1987 3/1/2009 3/1/2011
PEK. KES. 1-11-1985 1-08-1987 11/1/2008 11/1/2010 4/1/2010
S 1 HK. 1-03-1986 1-08-1987 3/1/2009 3/1/2011 4/1/2010
SPK 1-03-1991 1-07-1992 2/1/2008 2/1/2010 4/1/2013
AKBID 1-05-1990 1-11-1991 1/1/2009 1/1/2011
SPK 1-03-1991 1-11-1992 3/1/2008 3/1/2010
DOKTER GIGI 1-04-2006 1-04-2008 1/1/2009 1/1/2011
BIDAN 1-04-1978 1-10-1979 4/1/2008 4/1/2010
AKPER 1-03-1991 1-04-1995 3/1/2008 3/1/2010
 SPRG 1-03-1990 1-03-1992 3/1/2009 3/1/2011
BIDAN 1-03-1992 1-01-1994 3/1/2009 3/1/2011
BIDAN 1-03-1989 1-07-1992 3/1/2008 3/1/2010
SPPH 1-04-1989 1-0701990 2/1/2008 2/1/2010
SPRG 1-Mar-90 1-Sep-91 1-Mar-09 1-Mar-11
SPK 1-03-1990 1-0701991 3/1/2009 3/1/2011

KGB KGB KENAIKAN PANGKAT

PENDIDIKAN TMT CAPEG TMT PNS TERAKHIR BERIKUTNYA BERIKUTNYA
TMT TMT TMT

PEK. KES. 1-03-1988 1-06-1989 1/1/2009 1/1/2011 o

BIDAN 1-03-1991 1-10-1992 3/1/2009 3/1/2011
SMF 1-03-1990 1-12-1991 10/1/2009 10/1/2011
SPPH 1/3/1992 1-10-1993 3/1/2009 3/1/2011
SPK 1-12-1993 1-09-1995 12/1/2008 12/1/2010
SPK 1-03-1997 1-12-1999 3/1/2008 3/1/2010
AKBID 1 maret 1996 1-11-1997 1/3/2009 1/3/2011
AKL 1-03-1998 1-08-1999 3/1/2009 3/1/2011
AKZI 4/1/2006 4/1/2008 1/1/2009 1/1/2011
1-01-2007 1-01-2009
1/3/2009
1-01-2005 1-05-2006
1-01-2005 1-05-2006
1-04-2006 1-04-2007
1-04-2006 1-04-2007
1-01-2007 1-01-2009
NO NAMA PEGAWAI NIP ESELON/ GOLONGAN

1 dr. Pande Putu Irma Yustini 19680715 200212 2 010 Esl. IV.a
2 IN. Alit Parnata 19760212 200604 1 008 Esl. IV.b
3 dr. AA. Alit Arthini 19800529 200501 2 017 Gol. IV.a
4 I Wayan Subratha, A.Md.Kep 19611231 198310 1 054 Gol. III.d
5 Ngakan Nyoman Raka Yowana 19630220 198307 1 001 Gol. III.d
6 Ni Made Karsi, A.Md.Keb 19631231 198412 2 061 Gol. III.d
7 drg. AA. Ketut Adi Pramudiawati 19670516 200604 2 003 Gol. IV.a
8 I Made Swartawa 19640415 198603 1 030 Gol. III.d
9 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 Gol. III.d
10 I Wayan Suarsana, A.Md.Kep. 19690705 199103 1 009 Gol. III.d
11 Ni Nyoman Kartika, A.Md.Kep. 19640228 199103 2 006 Gol. III.d
12 Ni Nyoman Maini, A.Md.Keb 19680529 199001 2 002 Gol. III.d
13 Ni Nyoman Oka Suniathi, A.Md.Keb. 19730315 199203 2 009 Gol. III.d
14 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 Gol. III.d
15 I Made Adnyana 19631231 199003 1 178 Gol. III.d
16 I Made Astawa 19670316 198902 1 001 Gol. III.d
17 Ni Made Sulasih 19680814 199003 2 008 Gol. III.d
18 I Ketut Buana Putra,A.Md.KL,SKM 19640915 199101 1 001 Gol. III.d
19 Ni Nyoman Pebriani, A.Md.Kep. 19700208 199003 2 005 Gol. III.d
20 Dewa Ayu Agung Setyawati 19680903 199103 2 007 Gol. III.c
21 KG. Udrayana Paundra, S.Farm., Apt. 19840218 201001 1 020 Gol. III.c
22 drg. I Gede Putu Sukrasena S. 19820723 201001 1 032 Gol. III.c
23 I Gusti Agung Sudiarta 19700213 199203 1 006 Gol. III.c
24 I Komang Sanjaya, A.Md.KL., S.Si. 19761215 199803 1 005 Gol. III.c
25 I Wayan Sunarta 19660724 198803 1 005 Gol. III.b
26 Ni Luh Wayan Sri Rejeki, A.Md.Keb 19721110 199603 2 002 Gol. III.c
27 Delia De Assuncao Soares 19740808 199312 2 001 Gol. III.c
28 Anak Agung Ayu Raka Geria 19720113 199703 2 007 Gol. III.b
29 Komang Ayu Kusuma P, S.KM. 19851123 201001 2 032 Gol. III.b
30 dr.I Gst.Agung Ratna Noviantari 19841102 201503 2 001 Gol. III.b
31 dr.Ida Ayu Nyoman Suadnyani 19881105 201412 2 002 Gol. III.b
32 drg.Ida Ayu Made Dewi Handayani 19720822 201412 2 002 Gol. III.b
33 Ni Luh Yuliani, A.Md.Keb 19770210 200701 2 029 Gol. III.a
34 Luh Komang Sriningsih, A.Md.Keb 19820208 200604 2 027 Gol. III.a
35 Ni Komang Widiani, A.Md.Kep. 19850526 200903 2 007 Gol. II.d
36 Komang Rusmiati, A.Md.Keb. 19890916 201001 2 003 Gol. II.d
37 Kadek Wismayanti, A.Md.Keb. 19880326 201001 2 013 Gol. II.d
38 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep. 19780227 200501 2 009 Gol. II.d
39 Desak Putu Trisnadewi, A.Md.Keb. 19781231 200604 2 014 Gol. II.c
40 Ni Wayan Supartami, A.Md.Keb. 19771010 200701 2 033 Gol. II.c
41 Ni Kadek Novitawati, A.Md.Keb 22.4.047.5221 PTT
42 Ida Ayu Selviana Dewi, A.Md.Keb 22.4.048.15089 PTT
43 Ni Putu Eka Suardani, A.Md.Keb 22.4.021778 PTT
44 Dewa Ayu Sri Purnamawati, A.Md.Keb 22.4.025900 PTT
45 Ni Kadek Dupa Ningsih 22.4.031133 PTT
46 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb PTT
47 Gusti Ayu Padmadewi, A.Md.Keb. -- PTT
48 Ni Luh Putu Widiari -- Harian
49 I Kadek Maha Wijaya -- Kontrak Prov
50 Ni Ketut Supriadi,A.Md.Keb -- Kontrak BLUD
51 I A Putu Sharma Laras Shanti,A,Md.AK -- Kontrak BLUD
52 I A Putu Sharma Laras Shanti,A,Md.AK -- Kontrak BLUD
 JABATAN

Ka. UPT. Kesmas

Ka. Subag TU
Staf
Staf 1
Staf 2
Staf 3
Staf 4
Staf 5
Staf 6
Staf 7
Staf 8
Staf 9
Staf 10
Staf 11
Staf 12
Staf 13
Staf 14
Staf 15
Staf 16
Staf 17
Staf 18
Staf 19
Staf 20
Staf 21
Staf 22
Staf 23
Staf 24
Staf 25
Staf 26
Staf 27
Staf 28
Staf 29
Staf 30
Staf 31
Staf 1
Staf 2
Staf 3
Staf 4
Staf 5
Staf 6
Staf 7
Staf 8
Staf 9
Staf 10
Staf 11
Staf 12
Staf 13
Staf 14
Staf 15
Staf 16
Staf 17
Staf 18
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD. PUSKESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. Madangan Kaja, Desa Petak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/47/Pusk.Gr II/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar II

Menugaskan kepada :
TEMPAT
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL
KEGIATAN
Pustu Sumita
17 Januari 2022
Pustu Siangan
18 Januari 2022
1 Luh Komang Sriningsih, A.Md.Keb 19820208 200604 2 027 Penata Muda Tk I/III C Pustu Bakbakan
20 Januari 2022
Pustu Petak
22 Januari 2022
Kaja

2 Ni Putu Ayu Ekasari, A.Md.Kep 19861030 201001 2 037 Penata Muda Tk I/III A 20 Januari 2022 Pustu Suwat

3 Luh Putu Desi Ulan - Kontrak BLUD 20 Januari 2022 Pustu Bitra

Untuk tujuan :
Melaksanakan kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin Baik imunisasi, Pengenalan Antigen baru,
Imunisasi Tambahan di pustu di Wilayah UPTD Puskesmas Gianyar II

Gianyar, 15 Januari 2022

Ka. UPTD Puskesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 800/103/KESMAS/18

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

Menugaskan kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL TEMPAT KEGIATAN
7 Pebruari
1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 #NAME? SD N 1 Sumita
2020
04 April 2018 SD N 3 Siangan
05 April 2018 SD N 3 Bitera
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
14 Pebruari
SD N 2 Petak Kaja
2020
7 Pebruari
2 #NAME? 198909162010012003 #NAME? SD N 1 Sumita
2020
04 April 2018 SD N 3 Siangan
05 April 2018 SD N 3 Bitera
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
14 Pebruari
SD N 2 Petak Kaja
2020
7 Pebruari
3 #NAME? 198810272010012009 #NAME? SD N 1 Sumita
2020
04 April 2018 SD N 3 Siangan
05 April 2018 SD N 3 Bitera
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
14 Pebruari
SD N 2 Petak Kaja
Penata Muda Tk I/ III 2020
7 Pebruari
4 Ni Wayan Widyaningsih, A.Md.Gizi SD N 1 Sumita
B 2020
04 April 2018 SD N 3 Siangan
05 April 2018 SD N 3 Bitera
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
14 Pebruari
SD N 2 Petak Kaja
2020
UntukTujuan :

Melaksanakan Kegiatan Surveliance dan Pelacakan Gizi Buruk

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 2 April 2018

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/058 /KESMAS/17

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

Menugaskan kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL TEMPAT KEGIATAN
1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 #NAME? 18 Maret 2017 Lingkungan Sema
2 #NAME? 198909162010012003 #NAME? 18 Maret 2017 Banjar Teruna
3 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017 Banjar Kanginan
4 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017 Banjar Madangan Kaja
5 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017 Banjar Mantring
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 18 Maret 2017 Banjar Triwangsa
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 18 Maret 2017 Banjar Pande
8 Kadek Sri Rahayu - Kader 18 Maret 2017 Lingkungan Sema
9 Ni Kadek Sri Susilawati - Kader 18 Maret 2017 Banjar Teruna
10 Ni Wayan Sugi - Kader 18 Maret 2017 Banjar Kanginan
11 Nyoman Yuniati - Kader 18 Maret 2017 Banjar Madangan Kaja
12 Wayan Nyamplah - Kader 18 Maret 2017 Banjar Mantring
13 Ni Kadek Ayu Supariati - Kader 18 Maret 2017 Banjar Triwangsa
14 Ni Nyoman Lamiasih - Kader 18 Maret 2017 Banjar Pande

Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Bumil Risiko Tinggi di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II
( BOK) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 17 Maret 2017

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/064/KESMAS/17

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

Menugaskan kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL TEMPAT KEGIATAN

24 Maret 2017 Lingkungan Pacung
1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 #NAME?
25 Maret 2017 Lingkungan Sengguan
24 Maret 2017 Banjar Selat
2 #NAME? 198909162010012003 #NAME?
25 Maret 2017 Banjar Sawan
24 Maret 2017 Banjar Kawan
3 #REF! #REF! PTT
25 Maret 2017 Banjar Triwangsa
24 Maret 2017 Banjar Madangan Kelod
4 #REF! #REF! PTT
25 Maret 2017 Banjar Umah Anyar
PTT 24 Maret 2017 Banjar Petak
5 #REF! #REF!
25 Maret 2017 Banjar Padpadan
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 24 Maret 2017 Banjar Suwat Kaja
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 24 Maret 2017 Banjar Sema
8 Gusti Ayu Tirtawati - Kader 24 Maret 2017 Lingkungan Pacung
9 Ni Ketut Murtini - Kader 25 Maret 2017 Lingkungan Sengguan
10 Ni Made Ardani - Kader 24 Maret 2017 Banjar Selat
11 Ni Nyoman Sriani - Kader 25 Maret 2017 Banjar Sawan
12 Ni Wayan Metri - Kader 24 Maret 2017 Banjar Kawan
13 Konsul Kotimah - Kader 25 Maret 2017 Banjar Triwangsa
14 Ernayanti - Kader 24 Maret 2017 Banjar Madangan Kelod
15 Kadek Suari - Kader 25 Maret 2017 Banjar Umah Anyar
16 Gusti Ayu Putriasih - Kader 24 Maret 2017 Banjar Petak
17 Ni Wayan Suarni - Kader 25 Maret 2017 Banjar Padpadan
18 Ni Komang Trisnawati - Kader 24 Maret 2017 Banjar Suwat Kaja
19 Ni Nyoman Darmiti - Kader 24 Maret 2017 Banjar Sema
UntukTujuan :
Melaksanakan Kegiatan ,Kunjungan Rumah PUS yang tidak ber KB atau drop out, di Wilayah UPT Kesmas
Gianyar II ( BOK ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

 Gianyar, 23 Maret 2017
Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/060 /KESMAS/17

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

Menugaskan kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL TEMPAT KEGIATAN

20 Maret 2017 Lingkungan Sema
1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 #NAME?
21 Maret 2017 Lingkungan Sengguan
20 Maret 2017 Banjar Bandung
2 #NAME? 198909162010012003 #NAME?
21 Maret 2017 Banjar Munduk
20 Maret 2017 Banjar Angkling
3 #REF! #REF! PTT
21 Maret 2017 Banjar Kawan
20 Maret 2017 Banjar Benawah Kawan
4 #REF! #REF! PTT
21 Maret 2017 Banjar Benawah Kangin
PTT 20 Maret 2017 Banjar Padpadan
5 #REF! #REF!
21 Maret 2017 Banjar Penyembahan
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 20 Maret 2017 Banjar Suwat Kelod
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 20 Maret 2017 Banjar Sema
8 Ni Ketut Murtini - Kader 20 Maret 2017 Lingkungan Sema
9 Gusti Ayu Tirtawati - Kader 21 Maret 2017 Lingkungan Sengguan
10 Ni Nengah Sudani - Kader 20 Maret 2017 Banjar Bandung
11 Ketut Sudiasih - Kader 21 Maret 2017 Banjar Munduk
12 Ni Wayan Sri Jayanti - Kader 20 Maret 2017 Banjar Angkling
13 Luh Ari Sutami - Kader 21 Maret 2017 Banjar Kawan
14 Ni Luh Indrayani - Kader 20 Maret 2017 Banjar Benawah Kawan
15 Desak Made Suci - Kader 21 Maret 2017 Banjar Benawah Kangin
16 Ni Wayan Suarni - Kader 20 Maret 2017 Banjar Padpadan
17 Ida Ayu Oka Tirtawati - Kader 21 Maret 2017 Banjar Penyembahan
18 Ni Ketut Sumiasih - Kader 20 Maret 2017 Banjar Suwat Kelod
19 Komang Ratih - Kader 20 Maret 2017 Banjar Sema

Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan,Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II
( DAK Kes. Non Fisik ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

 Gianyar, 18 Maret 2017
Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/063 /KESMAS/17

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

Menugaskan kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL TEMPAT KEGIATAN

22 Maret 2017 Lingkungan Pacung
1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 #NAME?
23 Maret 2017 Lingkungan Senggguan
22 Maret 2017 Banjar Siladan
2 #NAME? 198909162010012003 #NAME?
23 Maret 2017 Banjar Lokasarana
22 Maret 2017 Banjar Sanding
3 #REF! #REF! PTT
23 Maret 2017 Banjar Kabetan Kaja
22 Maret 2017 Banjar Benawah Kawan
4 #REF! #REF! PTT
23 Maret 2017 Banjar Madangan Kelod
PTT 22 Maret 2017 Banjar Mantring
5 #REF! #REF!
23 Maret 2017 Banjar Padpadan
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 22 Maret 2017 Banjar Suwat Kelod
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 22 Maret 2017 Banjar Pande
8 Nyoman Suparmiti - Kader 22 Maret 2017 Lingkungan Pacung
9 Ni Ketut Suatini - Kader 23 Maret 2017 Lingkungan Senggguan
10 Ni Wayan Morning - Kader 22 Maret 2017 Banjar Siladan
11 Ni Made Sudi Murni - Kader 23 Maret 2017 Banjar Lokasarana
12 Ni Made Janten - Kader 22 Maret 2017 Banjar Sanding
13 Ni Wayan Kardi - Kader 23 Maret 2017 Banjar Kabetan Kaja
14 Ni Nengah Suderti - Kader 22 Maret 2017 Banjar Benawah Kawan
15 Dewa Ayu Netri - Kader 23 Maret 2017 Banjar Madangan Kelod
16 Wayan Nyamplah - Kader 22 Maret 2017 Banjar Mantring
17 Ketut Pinti - Kader 23 Maret 2017 Banjar Padpadan
18 Ni Komang Trisnawati - Kader 22 Maret 2017 Banjar Suwat Kelod
19 Ni Komang Mariani - Kader 22 Maret 2017 Banjar Pande

UntukTujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Neonatus termasuk Neonatus Risiko Tinggi, di Wilayah
UPT Kesmas Gianyar II ( BOK ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.
 Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 21 Maret 2017

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /KESMAS/16

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II
Dewa
Ayu
Luh Sri
Purnama
Menugaskan
Komangkepada :
wati,
NO Sriningsi
A.Md.KeNAMA NIP PANGKAT/GOL TEMPAT KEGIATAN
h,
1 Dewa PTT
bA.Md.Ke 22.4.025900
2 Ni
Ayu
bDupa
Ida
Kadek
Ayu 19820208 200604 2 027 PenataMuda / IIIA
3 Agung
Selviana
Ningsih 22.4.031133 PTT
Setyawat
Ni
4 Dewi,
iA.Md.Ke
Nyoman 19680903 199103 2 007 Penata / IIIC
5 Ni bOka
Luh
Ni Kadek 22.4.048.15089 PTT
Rai
Suniathi,
6 Novitawa
Sutiari
Ni 19640909 198903 2 013 PenataTk.I / IIID
A.Md.Ke
Gusti
7 ti, Nyoman
b.
Ayu 19730315 199203 2 009 PenataTk.I / IIID
A.Md.Ke
8 Maini,
Padmade
bA.Md.Ke
Ni Putu 22.4.047.5221 PTT
9 wi, Eka
bA.Md.Ke 19680529 199001 2 002 PenataTk.I / IIID
10 Suardani,
b. -- PTT
A.Md.Ke
11 b 22.4.021778 PTT
 Ni
Ni Made
Ni Luh
Karsi,
Wayan
Wayan
A.Md.Ke
12 Astuti,
Sri
bA.Md.Ke 19631231 198412 2 061 PenataTk.I / IIID
13 Rejeki,
bA.Md.Ke PTT
14 b 19721110 199603 2 002 PenataTk.I / IIID

Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pendataan SasaranTerpadu, di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II.
Tanggal 4 Pebruari 2016
Selama 1 (satu ) hari.

Demikian surat tugas in idibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 3 Pebruari 2016

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
 TEMPAT
KEGIAT
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL AN
1 Ni Luh Wayan Sri Rejeki, A.Md.Keb 19721110 199603 2 002 PenataTk.I / IIID 01 Oktober 2016 Br.
Tengah

2 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 PenataTk.I / IIID 01 Oktober 2016 Br.
Angkling

Br.
10 Ida Ayu Selviana Dewi, A.Md.Keb 22.4.048.15089 PTT #REF!
Angkling
11 Ni Kadek Novitawati, A.Md.Keb 22.4.047.5221 PTT #REF! #REF!
3
4

TEMPA
T
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL Lingkung
KEGIAT
02 Pebruari 2017 an AN
Lingkung
1 0 0 0 03 Pebruari 2017 Pacung
an Dauh
Lingkung
uma
20 Pebruari 2017 Banjar
an Sema
02 Pebruari 2017 Purnades
B
a anjar
2 0 0 0 03 Pebruari 2017
Munduk
Banjar
20 Pebruari 2017
Roban
Banjar
02 Pebruari 2017
Angkling
3 0 0 PTT Banjar
03 Pebruari 2017 Ngenjung
Banjar
03 Pebruari 2017 Sari
Umah
03 Pebruari 2017 Anyar
Banjar
Banjar
Padpadan
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT #REF! Suwat
Banjar
Kelod
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT #REF! Lingkung
Pande
8 Wayan Sukayanti - Kader 02 Pebruari 2017 an
Lingkung
9 Kadek Rusmiyati - Kader 03 Pebruari 2017 Pacung
an Dauh
Lingkung
10 Kadek Sri Rahayu - Kader 20 Pebruari 2017 uma
Banjar
an Sema
11 Ni Wayan Sriasih - Kader 02 Pebruari 2017 Purnades
Banjar
12 Nyoman Suardani - Kader 03 Pebruari 2017 a
Munduk
Banjar
13 Gusti Ayu Ekawati - Kader 20 Pebruari 2017
Roban
Banjar
14 Ni Wayan Peni Permani - Kader 02 Pebruari 2017
Angkling
18 Anak Agung Sri Dupawati - #REF! #REF! #REF!
Banjar
20 Ni Luh Sudani - #REF! #REF! Suwat
Kelod
22.4
.047
.522
1
 DAFTAR PERINCIAN PEMBAYARAN TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA : Melaksanakan KegiatanPelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin Baik Imunisasi, Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan di Pustu
Tanggal 17,18,29,dan 22 Januari 2022

JUMLAH
NO NAMA PANGKAT / GOL RINCIAN TANDA TANGAN
( Rp )
1
1 Luh Komang Sriningsih, A.Md.Keb Penata Muda Tk I/III C 1 OH x 4 kali x Rp. 50,000 200,000

2 Ni Putu Ayu Ekasari, A.Md.Kep Penata Muda Tk I/III A 1 OH x 1 kali x Rp. 50,000 50,000 2

3 Luh Putu Desi Ulan Kontrak BLUD 1 OH x 1 kali x Rp. 50,000 50,000 3

JUMLAH 300,000

Mengetahui
Kepala UPTD.Puskesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
### DAFTAR PERINCIAN PEMBAYARAN TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Survelence dan Pelacakan Gizi Buruk
Di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II, Tanggal 20,24,25,26,27, dan 31 Juli 2017

NO NAMA PANGKAT/GOL TANGGAL TEMPAT KEGIATAN RINCIAN JUMLAH (RP) TANDA TANGAN

1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi #NAME? 7 Pebruari 2020 SD N 1 Sumita 1 ### 6 Kali x Rp. 75,000 450,000 1
8 Pebruari 2020 SD N 3 Siangan
10 Pebruari
SD N 3 Bitera
2020
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
31 Juli 2017 SD N 2 Petak Kaja
2 #NAME? #NAME? 7 Pebruari 2020 SD N 1 Sumita 1 ### 6 Kali x Rp. 45,000 270,000 2
8 Pebruari 2020 SD N 3 Siangan
10 Pebruari
SD N 3 Bitera
2020
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
31 Juli 2017 SD N 2 Petak Kaja
3 #NAME? #NAME? 7 Pebruari 2020 SD N 1 Sumita 1 ### 6 Kali x Rp. 45,000 270,000 3
8 Pebruari 2020 SD N 3 Siangan
10 Pebruari
SD N 3 Bitera
2020
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
31 Juli 2017 SD N 2 Petak Kaja
Penata Muda Tk I/ III
4 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep. 7 Pebruari 2020 SD N 1 Sumita 1 ### 6 Kali x Rp. 30,000 180,000 4
B
8 Pebruari 2020 SD N 3 Siangan
10 Pebruari
SD N 3 Bitera
2020
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
 31 Juli 2017 SD N 2 Petak Kaja
5 #NAME? PTT 7 Pebruari 2020 SD N 1 Sumita 1 OH x 6 Kali x Rp. 30,000 180,000 5
8 Pebruari 2020 SD N 3 Siangan
10 Pebruari
SD N 3 Bitera
2020
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
31 Juli 2017 SD N 2 Petak Kaja
6 #NAME? Kontrak BLUD 7 Pebruari 2020 SD N 1 Sumita 1 OH x 6 Kali x Rp. 30,000 180,000 6
8 Pebruari 2020 SD N 3 Siangan
10 Pebruari
SD N 3 Bitera
2020
11 Pebruari
SD N 1 Bakbakan
2020
13 Pebruari
SD N 1 Suwat
2020
31 Juli 2017 SD N 2 Petak Kaja
JUMLAH 1,530,000

Mengetahui Gianyar 31 Juli 2017

Kepala UPTD.Puskesmas Gianyar II #NAME?

dr. Pande Putu Irma Yustini #NAME?

NIP. 19680715 200212 2 010 #NAME?
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II 3
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/058 /KESMAS/17

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

TE
MP
Menugaskan kepada : AT
PANGKAT/ Ling
NO NAMA NIP TANGGAL KE
kun
GOL
1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi #REF! #NAME? 18 Maret 2017 GIA
Banj
gan
TA
Banj
ar
Sem
2 #NAME? #REF! #NAME? 18 Maret 2017 Banj
aN
ar
Teru
3 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017 ar
Kan
na
Mad
gina
4 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017
anga
n
5 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017 Banj
n
ar
Kaja
Man
tring
 Banj
ar
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 18 Maret 2017 Triw
angs
a

Banj
ar
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 18 Maret 2017
Pan
de

Ling
kun
8 Kadek Sri Rahayu - Kader 18 Maret 2017 gan
Sem
a

Banj
ar
9 Ni Kadek Sri Susilawati - Kader 18 Maret 2017
Teru
na

Banj
ar
10 Ni Wayan Sugi - Kader 18 Maret 2017 Kan
gina
n

Banj
ar
Mad
11 Nyoman Yuniati - Kader 18 Maret 2017
anga
n
Kaja
 Banj
ar
12 Wayan Nyamplah - Kader 18 Maret 2017
Man
tring

Banj
ar
13 Ni Kadek Ayu Supariati - Kader 18 Maret 2017 Triw
angs
a

Banj
ar
14 Ni Nyoman Lamiasih - Kader 18 Maret 2017
Pan
de

Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Bumil Risiko Tinggi di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II
( BOK) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 17 Maret 2017

0

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
 4

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/064/KESMAS/17

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II
Menugaskan kepada :

PANGKAT/
NO NAMA NIP TANGGAL
GOL

TE
MP
AT
PANGKAT/
NO NAMA NIP TANGGAL KE 02 Pebruari 2017
GOL
GIA
TA
N

Ling
kun
24 Maret 2017 gan 1 0 0 0 03 Pebruari 2017
Pacu
ng

1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi #REF! #NAME?

Ling
kun
gan
25 Maret 2017 20 Pebruari 2017
Sen
ggua
n

Banj
ar
24 Maret 2017 02 Pebruari 2017
Sela
t
2 #NAME? #REF! #NAME?

2 0 0 0
2 #NAME? #REF! #NAME?
Banj
ar
25 Maret 2017 2 0 0 0 03 Pebruari 2017
Saw
an
Banj
ar
24 Maret 2017 20 Pebruari 2017
Kaw
an
3 #REF! #REF! PTT Banj
ar
25 Maret 2017 Triw
angs
a

Banj
ar
Mad
24 Maret 2017 anga 02 Pebruari 2017
n
Kelo
d
4 #REF! #REF! PTT
Banj
ar 3 0 0 PTT
Uma
25 Maret 2017
h
Any
ar
PTT Banj
ar
24 Maret 2017 Peta 03 Pebruari 2017
k
5 #REF! #REF!
 PTT

5 #REF! #REF! Banj

ar
25 Maret 2017 Pad 03 Pebruari 2017
pada
n

Banj
ar
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 24 Maret 2017 Suw 03 Pebruari 2017
at
Kaja

Banj
ar
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 24 Maret 2017 6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md. 22.4.021778 PTT #REF!
Sem
a

Ling
kun
8 Gusti Ayu Tirtawati - Kader 24 Maret 2017 gan 7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT #REF!
Pacu
ng

Ling
kun
gan
9 Ni Ketut Murtini - Kader 25 Maret 2017 8 Wayan Sukayanti - Kader 02 Pebruari 2017
Sen
ggua
n

Banj
ar
10 Ni Made Ardani - Kader 24 Maret 2017 9 Kadek Rusmiyati - Kader 03 Pebruari 2017
Sela
t
 Banj
ar
11 Ni Nyoman Sriani - Kader 25 Maret 2017 10 Kadek Sri Rahayu - Kader 20 Pebruari 2017
Saw
an
Banj
ar
12 Ni Wayan Metri - Kader 24 Maret 2017 11 Ni Wayan Sriasih - Kader 02 Pebruari 2017
Kaw
an

Banj
ar
13 Konsul Kotimah - Kader 25 Maret 2017 Triw 12 Nyoman Suardani - Kader 03 Pebruari 2017
angs
a

Banj
ar
Mad
14 Ernayanti - Kader 24 Maret 2017 anga 13 Gusti Ayu Ekawati - Kader 20 Pebruari 2017
n
Kelo
d

Banj
ar
Uma
15 Kadek Suari - Kader 25 Maret 2017 14 Ni Wayan Peni Permani - Kader 02 Pebruari 2017
h
Any
ar

Banj
ar
16 Gusti Ayu Putriasih - Kader 24 Maret 2017 18 Anak Agung Sri Dupawati - #REF! #REF!
Peta
k
 Banj
ar
17 Ni Wayan Suarni - Kader 25 Maret 2017 Pad 20 Ni Luh Sudani - #REF! #REF!
pada
n

Banj
ar
18 Ni Komang Trisnawati - Kader 24 Maret 2017 Suw
at
Kaja

Banj
ar
19 Ni Nyoman Darmiti - Kader 24 Maret 2017
Sem
a
UntukTujuan :
Melaksanakan Kegiatan ,Kunjungan Rumah PUS yang tidak ber KB atau drop out, di Wilayah UPT Kesmas
Gianyar II ( BOK ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 23 Maret 2017

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/060 /KESMAS/17

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

Menugaskan kepada :

TE
MP
AT
PANGKAT/
NO NAMA NIP TANGGAL KE
GOL
GIA
TA
N

Ling
kun
20 Maret 2017 gan
Sem
a

1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi #REF! #NAME?

1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi #REF! #NAME?
Ling
kun
gan
21 Maret 2017
Sen
ggua
n

Banj
ar
20 Maret 2017 Ban
dun
g
2 #NAME? #REF! #NAME?
Banj
ar
21 Maret 2017
Mun
duk

Banj
ar
20 Maret 2017 Ang
klin
3 #REF! #REF! PTT g

Banj
ar
21 Maret 2017
Kaw
an

Banj
ar
Ben
20 Maret 2017 awa
h
Kaw
an
4 #REF! #REF! PTT
4 #REF! #REF! PTT
Banj
ar
Ben
21 Maret 2017 awa
h
Kan
gin
PTT Banj
ar
20 Maret 2017 Pad
pada
n

5 #REF! #REF! Banj

ar
Pen
21 Maret 2017 yem
baha
n

Banj
ar
Suw
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 20 Maret 2017
at
Kelo
d

Banj
ar
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 20 Maret 2017
Sem
a
 Ling
kun
8 Ni Ketut Murtini - Kader 20 Maret 2017 gan
Sem
a

Ling
kun
gan
9 Gusti Ayu Tirtawati - Kader 21 Maret 2017
Sen
ggua
n

Banj
ar
10 Ni Nengah Sudani - Kader 20 Maret 2017 Ban
dun
g

Banj
ar
11 Ketut Sudiasih - Kader 21 Maret 2017
Mun
duk

Banj
ar
12 Ni Wayan Sri Jayanti - Kader 20 Maret 2017 Ang
klin
g

Banj
ar
13 Luh Ari Sutami - Kader 21 Maret 2017
Kaw
an
 Banj
ar
Ben
14 Ni Luh Indrayani - Kader 20 Maret 2017 awa
h
Kaw
an

Banj
ar
Ben
15 Desak Made Suci - Kader 21 Maret 2017 awa
h
Kan
gin

Banj
ar
16 Ni Wayan Suarni - Kader 20 Maret 2017 Pad
pada
n

Banj
ar
Pen
17 Ida Ayu Oka Tirtawati - Kader 21 Maret 2017
yem
baha
n

Banj
ar
Suw
18 Ni Ketut Sumiasih - Kader 20 Maret 2017
at
Kelo
d
 Banj
ar
19 Komang Ratih - Kader 20 Maret 2017
Sem
a

Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan,Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II
( DAK Kes. Non Fisik ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 18 Maret 2017

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

 NOMOR : 800/063 /KESMAS/17

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

Menugaskan kepada :

TE
MP
AT
PANGKAT/
NO NAMA NIP TANGGAL KE
GOL
GIA
TA
N

Ling
kun
22 Maret 2017 gan
Pacu
ng

1 dr. IGA. Waliputri Warmadewi #REF! #NAME?

Ling
kun
gan
23 Maret 2017
Sen
ggg
uan
 Banj
ar
22 Maret 2017
Sila
dan
2 #NAME? #REF! #NAME? Banj
ar
23 Maret 2017 Lok
asar
ana

Banj
ar
22 Maret 2017
San
ding

3 #REF! #REF! PTT Banj

ar
23 Maret 2017 Kab
etan
Kaja

Banj
ar
Ben
22 Maret 2017 awa
h
Kaw
an
4 #REF! #REF! PTT
4 #REF! #REF! PTT
Banj
ar
Mad
23 Maret 2017 anga
n
Kelo
d
PTT Banj
ar
22 Maret 2017 Man
tring

5 #REF! #REF!
Banj
ar
23 Maret 2017 Pad
pada
n

Banj
ar
Suw
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 22 Maret 2017
at
Kelo
d

Banj
ar
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 22 Maret 2017
Pan
de

Ling
kun
8 Nyoman Suparmiti - Kader 22 Maret 2017 gan
Pacu
ng
 Ling
kun
gan
9 Ni Ketut Suatini - Kader 23 Maret 2017
Sen
ggg
uan

Banj
ar
10 Ni Wayan Morning - Kader 22 Maret 2017
Sila
dan

Banj
ar
11 Ni Made Sudi Murni - Kader 23 Maret 2017 Lok
asar
ana

Banj
ar
12 Ni Made Janten - Kader 22 Maret 2017
San
ding

Banj
ar
13 Ni Wayan Kardi - Kader 23 Maret 2017 Kab
etan
Kaja
 Banj
ar
Ben
14 Ni Nengah Suderti - Kader 22 Maret 2017 awa
h
Kaw
an

Banj
ar
Mad
15 Dewa Ayu Netri - Kader 23 Maret 2017 anga
n
Kelo
d

Banj
ar
16 Wayan Nyamplah - Kader 22 Maret 2017
Man
tring

Banj
ar
17 Ketut Pinti - Kader 23 Maret 2017 Pad
pada
n

Banj
ar
Suw
18 Ni Komang Trisnawati - Kader 22 Maret 2017
at
Kelo
d
 Banj
ar
19 Ni Komang Mariani - Kader 22 Maret 2017
Pan
de

UntukTujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Neonatus termasuk Neonatus Risiko Tinggi, di Wilayah
UPT Kesmas Gianyar II ( BOK ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 21 Maret 2017

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
22.4.047.5
221
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /KESMAS/16

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II

Menugaskan kepada :

TE
MP
AT
KE
GIA
PANGKAT/ TA
NO NAMA NIP GOL N
1 PTT
Dewa
Ayu Sri
Purnama
wati,
A.Md.Ke
b 22.4.025900
2 PenataMuda /
Luh IIIA
Komang
Sriningsi
h,
A.Md.Ke 19820208 200604 2
b 027
3
Ni Kadek
Dupa
Ningsih 22.4.031133 PTT
4 Penata / IIIC
Dewa
Ayu
Agung
Setyawat 19680903 199103 2
i 007
5
Ida Ayu
Selviana
Dewi,
A.Md.Ke
b 22.4.048.15089 PTT
6 Ni Luh PenataTk.I /
Rai 19640909 198903 2 IIID
Sutiari 013
7 PenataTk.I /
Ni IIID
Nyoman
Oka
Suniathi,
A.Md.Ke 19730315 199203 2
b. 009
8

Ni Kadek
Novitawa
ti,
A.Md.Ke
b 22.4.047.5221 PTT
9 PenataTk.I /
Ni IIID
Nyoman
Maini,
A.Md.Ke 19680529 199001 2
b 002
10
Gusti
Ayu
Padmade
wi,
A.Md.Ke
b. -- PTT
11

Ni Putu
Eka
Suardani,
A.Md.Ke
b 22.4.021778 PTT
12 PenataTk.I /
Ni Made IIID
Karsi,
A.Md.Ke 19631231 198412 2
b 061
 13
Ni
Wayan
Astuti,
A.Md.Ke
b PTT
14 PenataTk.I /
Ni Luh IIID
Wayan
Sri
Rejeki,
A.Md.Ke 19721110 199603 2
b 002

Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pendataan SasaranTerpadu, di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II.
Tanggal 4 Pebruari 2016
Selama 1 (satu ) hari.

Demikian surat tugas in idibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Gianyar, 3 Pebruari 2016

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010
TEMPA
T
KEGIAT
AN

Lingkung
an
Pacung

Lingkung
an Dauh
uma

Lingkung
an Sema

Banjar
Purnades
a
Banjar
Munduk

Banjar
Roban

Banjar
Angkling

Banjar
Ngenjung
Sari
Banjar
Umah
Anyar

Banjar
Padpadan

Banjar
Suwat
Kelod

Banjar
Pande

Lingkung
an
Pacung

Lingkung
an Dauh
uma
Lingkung
an Sema

Banjar
Purnades
a

Banjar
Munduk

Banjar
Roban

Banjar
Angkling

#REF!
Banjar
Suwat
Kelod
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. Madangan Kaja, Desa Petak, Gianyar Telp. (0361) 954 274

NO. REKENING : 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
Telah Terima : BENDAHARA UMUM DAERAH

Terbilang : ## Tiga Ratus Ribu Rupiah##

Untuk Pembayaran: Pembayaran Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Uang Transport lokal dalam Kabupaten Gianyar
(DAK BOK ) dalam rangka Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi Rutin Baik Imunisasi, Pengenalan
Antigen Baru, Imunisasi Tambahan di Pustu (DAK BOK) Pada Sub Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular, pada tanggal 17,18,20,22 Januari 2022
Keg. 1.02.02.2.02.25 Sesuai dengan SPT,dan Perincian Terlampir.

Uang Sebanyak Rp. 300,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Gianyar, 22 Januari 2022

UPTD. Puskesmas Gianyar II Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

I Gusti Agung Putu Sudiarta I Komang Sanjaya, A.Md.KL., S.Si.

NIP. 19700213 199203 1 006 NIP.19761215 199803 1 005

Mengetahui/Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen/Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP. 19680715 200212 2 010