pP2pp1p

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN Kode No. :
(BBPK) CILOTO Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Wawan Wahyudin, S.Si. Apt.MM.

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

................................................
perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a

b. Jabatan/Instansi . ..................................................
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas b ..................................................
.

c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan ..............................

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a
b. Tempat tujuan . Kab/Kota asal instansi masing-masing
b Ciloto
.

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a

b. Tanggal berangkat . … hari
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat b
baru .
c.

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a
a. Instansi
.
b. Akun
b
.
ST No : nomor tugas masing-masing peserta
10 Keterangan lain-lain
Tanggal : tanggal tugas masing-masing peserta

Dikeluarkan : Ciloto
Tanggal : ………..
Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin, S.Si. Apt.MM..

NIP. 197909012006041002
 I. Berangkat dari : instansi masing-masing
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : ……..
Ke : BBPK Ciloto
Kepala :

(ttd sesuai dengan yang tanda tangan di Surat Tugas)

..............................................
NIP. ......................................

II. Tiba di : Ciloto Berangkat dari : Ciloto

Pada tanggal : …….. Ke : instansi masing-masing
Kepala : Pada Tanggal : ………
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Ciloto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 13 Februari 2023 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Wawan Wahyudin, S.Si. Apt.MM Wawan Wahyudin, S.Si. Apt.MM

NIP. 197909012006041002 NIP. 197909012006041002
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
in-lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal b
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Neila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,