PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp.(021) 87912518 Fax (021) 87912519

Lembar ke : I/II/III
Kode No. :
Nomor : 824.x/........./Ops.- Pusk. Dipilih sesuai
824.x/........./BOK- Pusk. sumber dana
824.x/........./JKN- Pusk.
Surat Perjalanan Dinas
(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

2 Nama/NIP Pegawai yang
diperintah
3 a. Pangkat dan Golongan ruang a.
b. Jabatan/Instansi b.
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang digunakan
6 a. Tempat kedudukan a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lama Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal kembali c.
8 Pendamping : Nama Pangkat/Golongan Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Kode Rekening b.

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran,

( diisi nama KPA )

NIP. (diisi NIP KPA )
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
__________________________________________
Kuasa Pengguna Anggaran,

(diisi nama KPA )

NIP. (diisi NIP KPA )
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan Pada Tanggal :
Jabatan

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(................................................) (................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pejabat yang memberi perintah semata-mata untuk kepentingan jabatan
An. KEPALA DINAS KESEHATAN dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Sekretaris,

(diisi nama Sekretaris Dinkes) (diisi nama KPA )

NIP. (diisi NIP Sekretaris Dinkes) NIP. (diisi NIP KPA )

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran
pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.