PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN OBI UTARA

UPTD PUSKESMAS MADAPOLO
Alamat : Jalan Puskesmas Madapolo, Madapolo Barat, Kode, Pos : 97792
Email : puskesmasmadapolo@gmail.com

FORMULIR LAPORAN PAJANAN/KEKERASAN/CEDERA AKIBAT KERJA

Tanggal Laporan :
Tanggal Kejadian :
Tempat Kejadian :
Identitas
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
Jenis Kejadian

a. Route pajanan infeksius : Tusukan jarum / Luka pada kulit / Gigitan / Lainnya
b. Sumber Pajanan : Darah / Sputum / Air Liur / Feses / Lainnya
c. Kekerasan : ……………………………………………………………….
d. Cedera akibat kerja : ……………………………………………………………….
Urutan Kejadian :

Pencegahan yang sudah dilakukan.

a. Imunisasi :
b. Penggunaan APD :
c. Lainnya :
Pertolongan pertama : Dilakukan / Tidak dilakukan

Tindakan pertolongan pertama :

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS MADAPOLO

SUTRISNO SAID.Amd. Kep

NIP: 19661004 198911 1 001