KUESIONER INVESTIGASI KLB DIFTERI

NO. KUESIONER : ……………………………. STATUS RESPONDEN : KASUS / KONTAK

DESA : ……………………………. PUSKESMAS : ………………………
KECAMATAN : ……………………………. KABUPATEN : Bandung

I. DATA UMUM
1 NAMA : ……………………………. UMUR : …… TAHUN …………… BULAN
3 SEKOLAH : BELUM SEKOLAH / TK / SD / SLTP / SLTA / PT / TIDAK SEKOLAH
: NAMA SEKOLAH : ……………………. ALAMAT : ……………………………………
JIKA SEKOLAH
Kab. Bandung
4 PEKERJAAN : BELUM BEKERJA / PETANI / BURUH / PNS / ABRI / Masih Sekolah
JIKA BEKERJA : NAMA TEMPAT KERJA :……….……………. ALAMAT : JL. ……….……………………
5 NAMA ORANG TUA :
6 ALAMAT RUMAH :

II. RIWAYAT PENYAKIT

1 TGL. MULAI SAKIT :
2 KELUHAN UTAMA (YANG MENDORONG UNTUK BEROBAT) : Demam
3 GEJALA / KELUHAN DAN TANDA : A. DEMAM / PANAS
B. SAKIT KERONGKONGAN / SAKIT MENELAN
C. KESELAK (SALAH TELAN KALAU MENELAN)
D. LEHER BENGKAK / BULNEC
E. SESAK NAFAS
F.PSEUDOMEMBRAN

4 STATUS IMUNISASI TERHADAP DIPHTERI ( DPT/ DT ) :

A. BELUM PERNAH B. SUDAH, BERAPA KALI : ………. TAHUN ………. C. TIDAK TAHU

5 JENIS SPESIMEN YANG DIAMBIL : A. TENGGOROKAN B. HIDUNG C. KEDUA DUANYA

6 TANGGAL PENGAMBILAN SPESIMEN : NO. KODE SPESIMEN :

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1 PENDERITA BEROBAT KE :
A. RUMAH SAKIT DI RAWAT : YA/ TIDAK TRACHEATOMI : YA/ TIDAK
B. PUSKESMAS DI RAWAT : YA/ TIDAK
C. DOKTER PRAKTEK SWASTA D. PERAWAT/ MANTRI / BIDAN E. TIDAK BEROBAT
2 KONDISI KASUS SAAT INI : A. MASIH SAKIT B. SEMBUH C. MENINGGAL
IV. RIWAYAT KONTAK
 APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH BEPERGIAN TIDAK
BILA YA, KE MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
 APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH BERKUNJUNG KE RUMAH
TEMAN/SAUDARA YANG SAKIT / MENINGGAL DENGAN GEJALA YANG SAMA TIDAK
BILA YA, KE MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
 APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH MENERIMA TAMU YANG
SAKIT DENGAN GEJALA YANG SAMA TIDAK
BILA YA, DARI MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
Lampiran I
Form Penyelidikan KLB Difteri

Formulir Wawancara Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri

Puskesmas/RS : Kabupaten/Kota : Bandung Tanggal Wawancara :
No Obat / tindakan yang Stat.
Gejala / Tanda Status Rawat

Kondisi saat wawancara

diberikan Imunisasi
U
S Tgl.
Nama Penderita Alamat (lokasi,Desa, Kec) m

Pseudomembran
e Tgl. Mulai Berobat Ket.

Minum keselek

Leher bengkak
u

Sesak / stridor
Sakit menelan
Sakit pertama Tgl Tem pat

Tracheatomy

Erythromycin
r x mulai di pera DPT DT
kali
rawat watan

Demam

ADS
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2 4
 Petunjuk pengisian form. Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri

Kolom 1. : Nomor ( jelas )

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua (contoh, “Abas b. Ahmad “)
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 5 th” , “19 bln “ )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam / sakit
Kolom 7 : Tanggal penderita berobat pertama kali
Kolom 8 : Gejala demam yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 9 : Gejala sakit menelan yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 10 : Gejala penderita bila minum keselek, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 11 : Tanda yang didapatkan pada penderita yaitu leher bengkak, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 12 : Gejala/tanda sesak atau ngorok waktu tidur, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 13 : Tanda yang didapatkan yaitu adanya pseudomembran, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 14 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 15 : Tanggal mulai dirawat di RS / Puskesmas ( bila dirawat )
Kolom 16 : Tempat perawatan ( nama puskesmas atau RS )
Kolom 17 : Tindakan traceatomy , diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 18 : Pemberian Anti Difteri Serum ( berapa dosis yang telah diberikan ).
Kolom 19 : Pemberian Antibiotik Erythomycin ( dosis dan jumlah)
Kolom 20 : Pemberian Antibiotik /tindakan lain yang telah diberikan
Kolom 21 : Status imunisasi DPT ( berapa kali didapat, menurut ingatan atau catatan)
Kolom 22 : Status imunisasi DP ( berapa kali didapat, menurut ingatan atau catatan)
Kolom 23 : Kondisi penderita pada saat wawancara diisi “sembuh”,”masih sakit”, “meninggal”.
Kolom 24 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.