Pemberian
No Nama Pelapor
Obat
Ben
Jenis Na ma tuk No Tang Tangg Riwayat KTD/ESO
Nama/ Inisial Um yang Dosis/ Kesud
Kelam Ob at Sedi Bets Tang gal Tang al yang pernah
pasien ur digun Ca Waktu Desk ahan
in aan gal Akhir gal Akhir dialami
akan ra ripsi
Mula Mula
bersa
maan
1.
2.
3.
4.
Bekasi, …………………………..
Apoteker