Anda di halaman 1dari 1

APOTEK ADINDA

Jl. Raya Perum Papan Mas A2 No. 04 RT 06 RW 04,


Setiamekar, Tambun Selatan 17510

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Informasi Informasi Obat


KTD/ESO
Pasien

Pemberian
No Nama Pelapor
Obat
Ben
Jenis Na ma tuk No Tang Tangg Riwayat KTD/ESO
Nama/ Inisial Um yang Dosis/ Kesud
Kelam Ob at Sedi Bets Tang gal Tang al yang pernah
pasien ur digun Ca Waktu Desk ahan
in aan gal Akhir gal Akhir dialami
akan ra ripsi
Mula Mula
bersa
maan
1.
2.
3.
4.

Bekasi, …………………………..
Apoteker

Anda mungkin juga menyukai