SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. 050/001/SP/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aim Luthful Hakim, S. Farm., Apt., M.KM.
Alamat : Perum Jatisari Indah Rt 005, Rw 001, Jatisari, Kebumen
Jabatan : Apoteker
SIPA : 19830121/ SIPA-33.05/ 2017/ 1014

Mengajukan permohonan kepada:

Nama Perusahaan : PT Great Mataram Cabang Surakarta
Alamat : Jl. Merpati No. 33

Jenis yang mengandung prekursor:

Bentuk
Jumlah
Zat Aktif dan
No Nama Obat Satuan (angka dan Ket.
Prekursor Kekuatan
huruf)
Sediaan
1. Permanganat kalium Permanganan Pot 250 -
Kristal Kalium

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan akan dipergunakan untuk memenuhi
kebutuhan:
1. Nama PBF/RS/Apotek : Puskesmas Kebumen I
2. Alamat Sarana : Jl. Indrakila No. 54, Kebumen .
3. No Ijin Sarana : 503/24/PKM/KEP/VIII/2016
4. No Telepon : 0287-381833

Kebumen, 29 Januari 2019,

Apoteker,

Aim Luthful Hakim, S. Farm., Apt., M.KM.

SIPA: 19830121/ SIPA-33.05/ 2017/ 1014