DATA DASAR KESEHATAN ANAK

TAHUN : 2016
KABUPATEN : KEBUMEN
PUSKESMAS :
FORMAT 1
KABUPATEN KEBUMEN ∑ sasaran DATA S
∑ Anak ∑ Anak Pra
Bayi Sasaran Remaja
Balita Sekolah
10 - 14 Tahun
NO DESA ∑ Penduduk
(12-59 (60-71 Laki-Laki Perempuan
(0-11
bulan) bulan)
1 2 3 bulan)
4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL PUSKESMAS : - - - - - -
 DATA SASARAN
Sasaran Remaja
∑ Siswa ∑ Sekolah
15 - < 18 Tahun TK/RA
Laki-Laki Perempuan TK/RA
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SM
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

- - - - - - - - - -
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
KABUPATEN : KEBUMEN
PUSKESMAS :
TAHUN 2016
FORMAT 4 - 2 dan 4 - 3
KABUPATEN/KOTA DATA CAK

∑ Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan ∑ Sekolah yang melaks

NO DESA Kelas 1 SD/MI Kelas 1 SMP/MTs Kelas 1 SMA/MA/SMK SD/MI

Cakupan Cakupan Cakupan
∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut
(%) (%) (%)
1 2 16 17 18 19.00 20 21.00 22

1 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

2 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

3 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

5 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

7 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

8 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

9 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

11 0 0 #VALUE! 0 #VALUE! 0 #VALUE! 0

12 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

14 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

15 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

16 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

17 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

18 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

19 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

20 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

TOTAL PUSKESMAS : 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 DATA CAKUPAN PROGRAM

∑ Sekolah yang melaksanakan Penjaringan kesehatan ∑Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan Berkala

SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut
(%) (%) (%) (%) (%)
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#VALUE! 0 #VALUE! 0 #VALUE! 0 #VALUE! 0 #VALUE! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

saan Berkala

SMA/MA/SMK
Cakupan
(%)
33

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 FORMAT PELAPORAN PROGRAM KESEHATAN ANAK US
PUSKESMAS…………………
KABUPATEN……………….

JUMLAH PUSKESMAS :
JUMLAH PUSKESMAS YANG LAPOR :

A. DATA DASAR SEKOLAH

NO. URAIAN SD MI SDLB

1 Jumlah sekolah
2 Jumlah sekolah UKS
3 Jumlah murid
4 Jumlah murid kelas I
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS
6 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS Kit
7 Jumlah sekolah dengan PHBS minimal Strata 3
8 Jumlah sekolah yang mempunyai kader
9 Jumlah kader di sekolah
10 Jumlah guru pembina UKS
11 Jumlah guru pembina UKS yang telah dilatih
12 Jumlah sekolah dengan dana sehat
13 Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan kesehatan
14 Jumlah sekolah panduan/percontohan

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Pondok Pesantren :
2 Jumlah Pondok Pesantren yang dibina :
3 Jumlah Pondok Pesantern yang mempunyai ruang UKP :
4 Jumlah Pondok Pesantern yang mempunyai UKP Kit
5 Jumlah Pondok Pesantren yang mempunyai Pengelola U :
6 Jumlah Santri :
7 Jumlah Santri Husada :
8 Jumlah POSKESTREN :

B. KEGIATAN DI DALAM SEKOLAH

NO. KEGIATAN SD MI SDLB

PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN

1 Jumlah sekolah yang melaksanakan penjaringan kesehatan
2 Jumlah murid kelas I yang dilakukan penjaringan kesehatan
3 Jumlah murid kelas I dengan Hb normal
4 Jumlah murid kelas I dengan Hb tidak normal
5 Jumlah murid kelas I dengan status gizi normal
6 Jumlah murid kelas I dengan status gizi gemuk
7 Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurus
8 Jumlah murid kelas I dengan kelainan refraksi
 9 Jumlah murid kelas I dengan serumen
10 Jumlah murid kelas I dengan Otitis Media (OM)
11 Jumlah murid kelas I dengan Karies Gigi
12 Jumlah murid dengan Radang Gusi

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN BERKALA

1 Jumlah Sekolah yang melaksanakan pemeriksaan berkala
2 Jumlah murid yang diperiksa secara berkala
3 Jumlah murid dengan status gizi normal
4 Jumlah murid dengan status gizi gemuk
5 Jumlah murid dengan status gizi kurus
6 Jumlah murid dengan Karies Gigi
7 Jumlah murid dengan Radang Gusi
8 Jumlah murid dengan serumen

IMUNISASI
1 Jumlah murid dengan imunisasi Campak
2 Jumlah murid dengan imunisasi DT
3 Jumlah murid dengan imunisasi TT

KONSELING & RUJUKAN

1 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling
2 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmas
Mengetahui,
Kepala Dinas...

Nama terang
NIP :
 AM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
MAS…………………
TEN……………….

BULAN :
TAHUN :

SMP MTs SMPLB SMA MA SMK SMALB KET

SMP MTs SMPLB SMA MA SMK SMALB KET

Kota ……….., tgl ……………
Petugas UKS

Nama terang
NIP :
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 3

PUSKESMAS :

TAHUN 2016

JUMLAH TK Jml peserta didik Status Gizi Tajam Tjm dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran
OM/c
No SEKOLAH YG MELAKUKAN Sasaran Yg dijaring Penglihatan erum TN Rgg mlt Gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
SASARAN Jumlah N G K KS en N
PENJARINGAN L P L P Jml N RJ RD R S B LB BB karies ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

### ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### ### ### ### ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan :
Status Gizi : Tajam Penglihatan: OM: Otitis Media Gigi dan Mulut :
N: Normal N: Normal Tajam Dengar: LB:Langit-langit
G:Gemuk RJ:Rabun Jauh R:Tuli Ringan BB:Bibir Terbelah
K: Kurus RD:Rabun Dekat S:Tuli Sedang ME:Mental Emotional
KS: Kurus Sekali B:Tuli Berat

Petugas UKS Kepala Puskesmas

Puskesmas………… ……..………..

……………………….. ………………………..
NIP…………………. NIP………………….
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS :
TAHUN 2016
JUMLAH SD / MI Jml peserta didik
No SEKOLAH YG MELAKUKAN Sasaran Yg dijaring
SASARAN Jumlah
PENJARINGAN L P L P
1 2 3 4 5 6 7
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Status Gizi :
N: Normal
G:Gemuk
K: Kurus
KS: Kurus Sekali

Petugas UKS
Puskesmas…………

………………………..
NIP………………….
 Status Gizi Tajam
Serumen
Yg dijaring Penglihatan telinga
N G K KS
Jml N RJ RD
8 9 8 9 10 11 12 13
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Tajam Penglihatan: OM: Otitis Media

N: Normal Tajam Dengar:
RJ:Rabun Jauh R:Tuli Ringan
RD:Rabun Dekat S:Tuli Sedang
B:Tuli Berat
 Tjm dengar Gigi & Mulut Gang
OM TN Rgg mlt Gigi guan
N
R S B LB BB karies ME
14 15 16 17 18 19 20 21 22
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Gigi dan Mulut :

LB:Langit-langit
BB:Bibir Terbelah
ME:Mental Emotional

Kepala Puskesmas
……..………..

………………………..
NIP………………….
 Lampiran 3

Hsl Prks Penunjang Kesegaran

Ane- Keca Risiko Jasmani
mia cingan GAKY Segar Tdk sgr
23 24 25 26 27
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Kepala Puskesmas
……..………..

………………………..
NIP………………….
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 3
PUSKESMAS :
TAHUN 2016
JUMLAH SMP / MTS Jml peserta didik Status Gizi Tajam Tjm dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No SEKOLAH YG MELAKUKAN Sasaran Yg dijaring Penglihatan OM TN Rgg mlt Gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
SASARAN Jumlah N G K KS N
PENJARINGAN L P L P Jml N RJ RD R S B LB BB karies ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan :
Status Gizi : Tajam Penglihatan: OM: Otitis Media Gigi dan Mulut :
N: Normal N: Normal Tajam Dengar: LB:Langit-langit
G:Gemuk RJ:Rabun Jauh R:Tuli Ringan BB:Bibir Terbelah
K: Kurus RD:Rabun Dekat S:Tuli Sedang ME:Mental Emotional
KS: Kurus Sekali B:Tuli Berat

Petugas UKS Kepala Puskesmas

Puskesmas………… ……..………..

……………………….. ………………………..
NIP…………………. NIP………………….
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 3

PUSKESMAS :

TAHUN 2016

JUMLAH SMA / SMK / MA Jml peserta didik Status Gizi Tajam Tjm dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran

SEKOLAH OM
No YG MELAKUKAN Sasaran Yg dijaring Penglihatan TN Rgg mlt Gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
SASARAN Jumlah N G K KS N

PENJARINGAN L P L P Jml N RJ RD R S B LB BB karies ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0

19 0 0 0 0 0 0

20 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

### ### ### ### #DIV/0! ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan :

Status Gizi : Tajam Penglihatan: OM: Otitis Media Gigi dan Mulut :

N: Normal N: Normal Tajam Dengar: LB:Langit-langit

G:Gemuk RJ:Rabun Jauh R:Tuli Ringan BB:Bibir Terbelah

K: Kurus RD:Rabun Dekat S:Tuli Sedang ME:Mental Emotional

KS: Kurus Sekali B:Tuli Berat

Petugas UKS Kepala Puskesmas

Puskesmas………… ……..………..

……………………….. ………………………..

NIP…………………. NIP………………….
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
KABUPATEN : KEBUMEN
PUSKESMAS :
FORMAT 4 - 4 dan 4 - 5
TAHUN 2016
KABUPATEN/KOTA

PUSKESMA
NO
S ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik
0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
 DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan

Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran

10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ∑ ∑
∑SLB Yang LAPAS/RUT LAPAS/RUT
erasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking Dibina AN ANAK AN yang
10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn yang Dibina Dibina
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 N RJ RD
TJM PENGL 99.88 0.12 0.00

0.12 0.00

99.88
0.12 0.00

N
RJ
RD

99.88
 N G K KS
STATUS GIZ 93.12 2.42 4.34 0.12

2.42 4.34 0.12

93.12
2.42 4.34 0.12
N
G
K
KS

93.12