SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor :
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini
Nama : Apt. Lesi Fitria Novia Amora, S.farm
Alamat Lengkap & No.tlp : Jl. Srisudewi RT 01 No.25A
No Hp :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA/SIKA : 503/15.004/DPMPTSPTK/2023

Mengajukan Permohonan Kepada

Nama Perusahaan :
Alamat Lengkap :
Tlp :

Jenis Obat Prekusor yg di pesan adalah :

No. Nama Produk Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan Satuan / Jumlah
Sediaan Kemasan
1
2
3
4
5
6

Obat mengadung prekursor Farmasi terebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan indipidu/ Apotek/ Puskesmas instalasi Farmasi Rumah
Sakit/instalasi farmasi Pemerintah/lembaga Ilmu Pengetahuan *(coret yan tidak digunakan )
Nama Sarana : Apotek Rizky
Alamat Lengkap : JL. Pasar Tanjung Bajurai No. 4
Nomor Izin Apotek : 12910001004680001
No. Tlp :
Sungai Penuh,
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Lesi Fitria Novia Amora, S.farm.

No . SIPA : 503/15.004/DPMPTSPTK/2023

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor :
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini
Nama : Apt. Lesi Fitria Novia Amora, S.farm
Alamat Lengkap & No.tlp : Jl. Srisudewi RT 01 No.25A
No Hp :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA/SIKA : 503/15.004/DPMPTSPTK/2023

Mengajukan Permohonan Kepada

Nama Perusahaan :
Alamat Lengkap :
Tlp :

Jenis Obat Prekusor yg di pesan adalah :

No. Nama Produk Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan Satuan / Jumlah
Sediaan Kemasan
1
2
3
4
5
6

Obat mengadung prekursor Farmasi terebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan indipidu/ Apotek/ Puskesmas instalasi Farmasi Rumah
Sakit/instalasi farmasi Pemerintah/lembaga Ilmu Pengetahuan *(coret yan tidak digunakan )
Nama Sarana : Apotek Rizky
Alamat Lengkap : JL. Pasar Tanjung Bajurai No. 4
Nomor Izin Apotek : 12910001004680001
No. Tlp :
Sungai Penuh,
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Lesi Fitria Novia Amora, S.farm.

No . SIPA : 503/15.004/DPMPTSPTK/2023