Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO.SP:

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Apt, Cahya Buana Sakti, S.farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 449.1/ 147/ DPM-PTSP/SIPA/IV/2020
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama PBF :
Alamat :
Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Nama obat Zat aktif Bentuk &


No mengandung Prekursor kekuatan Satuan Jml Ket
Prekursor Farmasi Farmasi sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotik/RS : Apotik Srikaton
Alamat : Jl. Srikaton Selatan No. 19, Purwoyoso, Semarang
No. Surat Ijin Apotik : 442/ 821/ DPM- PTSP/IUAP/XI/201

.…..,....…..2020

Apoteker PenanggungJawab,

Anda mungkin juga menyukai