SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

NO SP: 02/XI/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Asriani S.si Apt

Jabatan : Apoteker pengelola apotek

No. SIPA :No. SIPA: 440/5734/REK.SIPA/DKK/XI/2021

Mengajukan pesanan obat mengandung prekusor farmasi kepada:

Nama PBF : bina san prima

Alamat :

No. Telp Fax :

Jumlah Dalam
Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk dan
No Satuan Angka dan Ket
Prekusore Farmasi Prekusor Kekuatan Sediaan
Huruf
pseudoef
1 TREMENZA tablet box Dua(2)
edrin

Obat mengandung prekusor tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek : APOTEK SOPHIARA

Alamat : JL Antang raya no 49

Nomor Telp : 0411 490181

SIA : 503/00941/DPM-PTSP/KES/II/2020

Makassar, November 2023

Apoteker Pengelola Apotek

Asriani S.Si,.Apt
No. SIPA: 440/5734/REK.SIPA/DKK/XI/2021