SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSUR FARMASI

NO : /AN/ /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Eka Yunita,S.Farm,Apt
Jabatan : Apoteker
No SIPA : 440/006/sipa/DPMPTSP/2021
Mengajukan Perkusor Kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Telephone :

Jenis obat Perkusor yang di pesan adalah :

Nama Obat mengandung Zat Aktif Perkusor Bentuk kekuatan dan Satuan Jumlah
No Perkusor Farmasi Farmasi Kesediaan

Obat Perkusot tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Aptek : Apotek Naura
Alamat : Jalan M. Jun Kelurahan Pasar Kepahiang
No Izin OPrasional : 503/003/SKPKA/DPMPTSP/VII/2021
Kepahiang,

Eka Yunita,S.Farm,Apt
SIPA : 440/006/sipa/DPMPTSP/2021