SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP:2204

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arafat,S.Farm.,Apt
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
SIPA : 440/17/0134/IX/2021
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi Kepada :
Nama PBF : PT. MPI
Alamat : Jln. Industri No. 14 Tegal
Telp : (0283) 4536494
Jenis Obat mengandung prekursor Farmasi yang di pesan adalah :
No. Nama Obat Zat Aktif prekursor Bentuk, Satuan Jumlah (angka&huruf) Ket.
Kekuatan

1 LAPIFED TAB Pseudoefedrin HCL Tablet, Box 10 (Sepuluh )

60mg/tab

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan Rumah
Sakit

Nama : Rumah Sakit Mitra Siaga Tegal

Alamat Lengkap : Jl.Pala Raya No.54 Kramat Tegal
Nomor Telp : (0283) 322550
Nomor Surat Izin : 9120 2059 0161 40004

Tegal, 26 September 2022

Pemesan,

Arafat,S.Farm.,Apt
440/17/0134/IX/2021