SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor SP: 0288

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt.Arafat,S.Farm
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
SIPA : 440/17/0134/IX/2021
Mengajukan pesanan Obat jadi obat-obat tertentu farmasi Kepada :
Nama PBF : PT.Penta Valent Tegal
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No.36 Tegal
Jenis Obat jadi obat-obat tertentu farmasi yang di pesan adalah :
No. Nama Obat Bentuk, Kekuatan/Potensi Jumlah (angka&huruf)
Kekuatan

1 Analtram tab Tablet Tramadol 37.5mg 10 (Sepuluh) Box

Obat jadi obat-obat tertentu farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan Rumah
Sakit :
Nama : Rumah Sakit Mitra Siaga Tegal
Alamat Lengkap : Jl.Pala Raya No.54 Kramat Tegal
Nomor Telp : (0283) 322550
Nomor Surat Izin : 9120 2059 0161 40004
Tegal, 22 September 2022
Pemesan,

apt.Arafat,S.Farm
440/17/0134/IX/2021