FORMULIR PENGJUAN PERENCANAN OBAT (FORMULIR 1)

NO NAMA OBAT JUMLAH WAKTU SISA JUMLAH JUMLAH HARGA HARGA TOTAL
DAN HARGA PERMIN TUNGGU OBAT TOTAL TOTAL SATUAN
PERKEPING/BOTOL/T TAAN PENGIRI PERMINTAAN PERMINT BOX
UBE/VIAL MAN AAN/ BOX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

HARGA TOTAL :

HARGA TOTAL + PPN 10% :

FORMULIR KETERANGAN OBAT (FORMULIR 2)

NO NAMA OBAT DAN ZAT INDIKASI ATURAN BENTUK GOLONGA
AKTIF PAKAI SEDIAAN N OBAT
1

6
7

10

11
12
13
14

FORMULIR PENERIMA BARANG DAN HARGA JUAL OBAT (FORMULIR 3)

NAMA PBF : PETUGAS PENERIMA BARANG (TTD)

NAMA APOTEK :

NO NAMA OBAT HARGA AWAL (HARGA AWAL) + (HARGA PPN 10%) +

(PPN 10%) (HARGA KEUNTUNGAN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

FORMULIR KETERANGAN OBAT (FORMULIR 4)

NO NAMA OBAT DAN ZAT INDIKASI ATURA BENTUK GOLONGAN
AKTIF N PAKAI SEDIAAN OBAT
1

10

11
12
13
14

RUMAH SAKIT UKB

Jl. Mayjen Hm Ryacucu No 88, 7 Ulu Kecamatan Seberang Ulu Kota
Palembang
TELPON : (0711) 510173
APA : Apt. ………………………..., S.Farm
SIA : 440/IPSPA/0098/DPMPTSP-PPK/2019
SIPA : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019

SURAT PESANAN
Tanggal :
Kepada : Yth, PT.
Jl.

N Nama Obat Jumlah

o

Apoteker Kepala Instalasi Farmasi

APA : Apt. ………………………..., S.Farm

Sipa : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019

RUMAH SAKIT UKB

Jl. Mayjen Hm Ryacucu No 88, 7 Ulu Kecamatan Seberang Ulu Kota
Palembang
TELPON : (0711) 510173
APA : Apt. ………………………..., S.Farm
SIA : 440/IPSPA/0098/DPMPTSP-PPK/2019
SIPA : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. ………………………..., S.Farm
Alamat :………………………………………………………………..
Jabatan : Apoteker Kepala Instalasi Farmasi

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Psikotropika Sebagai Berikut :
No Nama Obat Jumlah

Untuk keperluan : Apotek / Institusi (Coret Salah Satu)

Nama : Rumah Sakit UKB
Alamat : Jl. Mayjen Hm Ryacucu No 88, 7 Ulu Kecamatan Seberang Ulu Kota Palembang
Palembang, Tgl :

Apoteker Kepala Instalasi Farmasi

APA : Apt. ………………………..., S.Farm

Sipa : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019

RUMAH SAKIT UKB

Jl. Mayjen Hm Ryacucu No 88, 7 Ulu Kecamatan Seberang Ulu Kota
Palembang
TELPON : (0711) 510173
APA : Apt. ………………………..., S.Farm
SIA : 440/IPSPA/0098/DPMPTSP-PPK/2019
SIPA : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. ………………………..., S.Farm
Alamat :………………………………………………………………..
Jabatan : Apoteker Kepala Instalasi Farmasi

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Psikotropika Sebagai Berikut :
No Nama Obat Jumlah

Untuk keperluan : Apotek / Institusi (Coret Salah Satu)

Nama : Rumah Sakit UKB
Alamat : Jl. Mayjen Hm Ryacucu No 88, 7 Ulu Kecamatan Seberang Ulu Kota Palembang
Palembang, Tgl :
Apoteker Kepala Instalasi Farmasi

APA : Apt. ………………………..., S.Farm

Sipa : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019

RUMAH SAKIT UKB

Jl. Mayjen Hm Ryacucu No 88, 7 Ulu Kecamatan Seberang Ulu Kota
Palembang
TELPON : (0711) 510173
APA : Apt. ………………………..., S.Farm
SIA : 440/IPSPA/0098/DPMPTSP-PPK/2019
SIPA : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. ………………………..., S.Farm
Alamat :………………………………………………………………..
Jabatan : Apoteker Kepala Instalasi Farmasi
Nomer SIPA : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :
Telpon :
Jenis Psikotropika Sebagai Berikut :
N Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk Satu Jumlah Keterangan
o Precursor Farmasi Farmasi dan an
Kekuatan
Sediaan

Untuk keperluan : Apotek / Institusi (Coret Salah Satu)

Nama Instansi : Rumah Sakit UKB
Alamat : Jl. Mayjen Hm Ryacucu No 88, 7 Ulu Kecamatan Seberang Ulu Kota Palembang
SIA : 440/IPSPA/0098/DPMPTSP-PPK/2019
Palembang, Tgl :

Apoteker Kepala Instalasi Farmasi

APA : Apt. ………………………..., S.Farm

Sipa : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019
NO :……………………………..

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
Jabatan/ No Hp :
Alamat Rumah :

Mengajukan pesanan Narkotika Kepada :

Nama distributor :
Alamat lengkap :
No. Telpon :

Sebagai berikut :

NARKOTIKA tersebut akan digunakanuntuk peperluan :

Nama :
Alamat Lengkap :
Nomer Izin :
Stok akhir : ………………………………………………
Palembang , …………………….…20…….

Apoteker Kepala Instalasi Farmasi

APA : Apt. ………………………..., S.Farm

Sipa : 446/IPA/01100/DPMPTSP-PPK/2019

RUMUS PENGJUAN PERENCANAN OBAT

 1. RUMUS TOTAL KONSUMSI
BULAN 1 + BULAN 2 + BULAN 3
3 BULAN

2. RUMUS PERHITUNGAN WAKTU TUNGGU OBAT

(TOTAL KONSUMSI RATA-RATA 3 BULAN) X (HARI WAKTU TUNGGU)
30 ARI

3. RUMUS PERHITUNGAN JUMLAH PERMINTAAN (KEPING/TUBE/ BOTOL/ AMPUL)

TOTAL KONSUMSI 3 BULAN (RATA-RATA PEMAKAIAN) + (WAKTU TUNGGU – SISA OBAT)

4. RUMUS JUMLAH PERMINTAAN (SATUAN BOX ) DIGENAPKAN JUMLAH

JUMLAH TOTAL PERMINTAAN (KEPING, VIAL, TUBE, AMPUL )
10 ”DIBAGI 10 (PERKIRAAN SEDIAAN DALAM BOX ADALAH 10 KEPING, 10 TUBE, 10 VIAL)

5. RUMUS HARGA DALAM SATUAN KEPING VIAL KE DALAM HARGA BOX

JUMLAH DAFTAR HARGA YANG DIPESAN DALAM SATUAN (KEPING, VIAL, , AMPUL) X (10 DALAM SEBOX
ISI 10 KEPING, VIAL, AMPUL)

6. RUMUS MENCARI HARGA DALAM SATUAN BOX

JUMLAH PERMINTAAN DENGAN PERHITUNGAN (HARGA BOX) X HARGA PERBOX

7. RUMUS TOTAL HARGA PEMBELIAN SETELAH PPN

(TOTALHARGA KESELURUHAN) + (PPN 10%)

DAFTAR HARGA AWAL DARI PBF (SATUAN PERKEPING, BTL, VIAL) BELUM PPN 10 %

NAMA OBAT HARGA OBAT NAMA OBAT HARGA OBAT

 AMOXICILIN 5.000 VALSARTAN 67.000
PARACETAMOL 3.000 ONDANSETRON INJEKSI 5.000
CODEIN 20 MG 20.000 HALFILYN SYR 34.000
MEFINAL 500 MG 16.000 CLOFRITIS TAB 25.000
KETOCONAZOL TAB 9.000 ULTRACET 98.000
AMLODIPIN 5 MG 7.000 CETRIZIN 4.000
DIAZEPAM 2 MG 20.000 DIAZEPAM 5 MG 40.000
TREMENZA TABLET 24.000 MIXADIN 45.000
SUCRALFATE SYR 18.000 METFORMIN 3.000
BETAMETASON SALEP 4.000 CODIPRONT CUM EXPEC 88.000
HALOPERIDOL 34.000 CODEIN 15 MG 35.000
RHINOS SR TAB 70.000 IRBESARTAN 36.000
HUFAGRIP BP SYR 20.000 CLOPIDOGREL 56.000
ASAM MEFENAMAT 4.000 MELOXICAM 7.5 MG 8.000
NOZA TABLET 8.000 ASAM MEFENAMAT 4.000
PIRACETAM TAB 9.000 MELOXICAM 15 MG 13.000
CODIPRONT SYR 89.000 CODIPRONT TABLET 79.000
ERICAF TAB 17.000 ALERIN SYR 67.000
LORATADIN 9.0000 LEVOFLOXACIN 24.000
AMYTRIPILIN 41.000 VALISANBE 2 MG 24.000
ESILGAN 34.000 MATENEURON 54.000
GLIMEPIRIDE 3 MG 11.000 ANALTRAM 45.000
RANITIDIN AMPUL 3.000 SIMTRAM 35.000
GENTAMICIN SALEP 4.000 DECOLSON SYR 16.000
CIPROFLOXACIN 8.000 HALOPERIDOL 56.000
AZITROMICIN TAB 127.000 NALGESTAN 26.000
FENOBIFRAT 42.000 METHYL PRED 8 MG 17.000
BRONCHITIS SYR 35.000 SIMVASTATIN 10 MG 11.000
TRADOSIK 57.000 INTUNAL F 15.000
ZENTRA DM SYR 24.000 ATORVASTATIN 53.000
CITOCETIN SYR 26.000 VALISANBE 2 MG 22.000
DUROGESIC PATCH 135.000 CLOFRITIS TABLET 45.000
CEFADROXIL TAB 13.000 TRAMADOL 67.000
LIDOCAIN INJEKSI 3.000 ANALSIK 89.000
ATARAX 1 MG 35.000 CODEIN 20 MG 22.000
ATARAX 2 MG 45.000 ACTIFED SYR 59.000
KALIUM DICLOFENAC 4.000 ALLOPURINOL 300 MG 4.000
OMEPRAZOL 4.000 BETASON SALEP 5.000
TRIHEXILPENIDIL 52.000 KLORPROMAZIN 27.000
ANTIZA TABLET 24.000 ASAM TRANEXAMAT 4.000
HUFAGRIP BP BTL 24.000 INZA 34.000
ONDANSETRON 4 MG 32.000 ALCO DROP 87.000

DAFTAR HARGA AWAL DARI PBF (SATUAN PERKEPING, BTL, VIAL) BELUM PPN 10 %
 NAMA OBAT HARGA OBAT
YUSIMOX 7.500
FLUTAMOL 16.800
Analtram 113.500
Losartan 24.500
Ultracet 134.000
Anacetin 19.400
Clopidogrel 75 mg 68.200
Citicolin 97.300
Actifed (kuning) 75.900
Zensoderm salep 18.000
Acyclovir 400 mg 23.000
Amitypilin 53.500
Actifed expectorant 54.700
ASAM tranexamat 17.300
Coditam tablet 28.600
Alco drop 43.500
Lapifed tablet 43.600
Vitamin c 500 mg 27.800
Llapifed syr 78.500
Tradosic 47.400
Triaminic 87.000
Decolgen 24 .000
Ponstan 43.000
Gentasolon 34.000
Ultraflu 8.000
Azomax 187.000
Buscopan plus 32.000
Anakonidin 27.000
Metaneuron 44.000
Frisium 67.000
Omeprazole injeksi 53.000
DUROGESIC PATCH 135.000
CEFADROXIL TAB 13.000
LIDOCAIN INJEKSI 3.000
ATARAX 1 MG 35.000
ATARAX 2 MG 45.000
KALIUM DICLOFENAC 4.000
OMEPRAZOL 4.000
TRIHEXILPENIDIL 52.000
ANTIZA TABLET 24.000
HUFAGRIP BP BTL 24.000
ONDANSETRON 4 MG 32.000