Barong Tongkok, 14 September 2015

Hal : Permohonan Surat Tanda Register Apoteker (STRA)

Yang terhormat,
Direktur Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Register Apoteker (STRA)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :
Nama lengkap
: Novelita, S.Si, Apt.
Tempat, tanggal lagir : Samarinda, 13 November 1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lulusan
: Universitas Padjadjaran
Tahun lulusan : 2010
Alamat rumah
: jl. A. Yani Rt.01 Barong Tongkok. Kab.Kutai Barat. Kaltim 75576
Alamat Kantor
: Puskesmas Barong Tongkok Jl.RA Kartini Rt.03 Barong Tongkok. Kab.Kutai
Barat. Kaltim. 75576.
Nomor Hp
: 08125304173
E-mail
: novelita.sagala@yahoo.com
No. Sertifikat Kompetensi : 140156/PP.IAI/X/2014
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Foto copy Ijazah Apoteker

Foto copy surat sumpah/janji Apoteker
Foto copy sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku
Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat ijin praktik
Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3cm sebanyak
2 lembar

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( Novelita, S.Si,Apt )

Tembusan :
1. Ketua Komite Farmasi Nasional
2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi