Jakarta 11 April 2022

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Unit Pelaksana PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kecamatan Tebet
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Di Jakarta
Izin Praktik Apoteker

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : Oka Bolton
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 13 Oktober 1994
Alamat Rumah : Jl. Seruya III VIP Blok E 20 No.10, Teluk Pucung, Bekasi Utara,
Bekasi, Jawa Barat
No. Telp / HP : 082154161647
E-mail : okabolton13@gmail.com
No. STRA : 19941013/STRA-UI/2018/115929
Masa berlaku STRA sampai : 13 Oktober 2023
Pendidikan terakhir : S1

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Pelayanan Kefarmasian /
Fasilitas Produksi / Fasilitas Distribusi : Apotek Sanafarma Tebet
Alamat : Jl. Tebet Barat Dalam Raya No.118 RT 006/ RW 004,
Tebet Barat, Tebet, Jakarta Selatan
Waktu Praktik**) : Hari : Senin-Jumat
Jam : 08.00 s.d. 21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Apoteker seperti yang terdapat dalam
http://pelayanan.jakarta.go.id.

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Apoteker ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Oka Bolton
(Apoteker PenanggungJawab)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Arif Budiarto
Jabatan : Manager Apotek
Nama Faskes Farmasi : Apotek Sanafarma Tebet
Alamat Faskes Farmasi : Jl. Tebet Barat Dalam Raya No.118 RT 006/
RW 004, Tebet Barat, Tebet, Jakarta
Selatan

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Nurman Nurzaman
Alamat : Jl. Warga Gg. Lukis No. 38 RT 007/ RW 003
Pejaten Barat, Pasar Minggu, Jakarta
No.KTP/NIK : Selatan
Jabatan : 3174042112830003
Staf admin

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan

teknis permohonan Perizinan/ Non Perizinan surat di Unit Pelaksana PTSP
Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 11 April 2022

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Nurman Nurzaman Arif Budiarto

Manager Apotek
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Oka Bolton

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 13 Oktober 1994
Alamat Rumah : Jl. Seruya III VIP Blok E 20 No.10, Teluk
Pucung, Bekasi Utara, Bekasi, Jawa Barat
Telepon :-
Nomor Handphone : 082154161647
E-mail : okabolton13@gmail.com
No. STRA : 19941013/STRA-UI/2018/115929
Masa berlaku STRA sampai : 13 Oktober 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker
Penanggung Jawab pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Sanafarma Tebet
Alamat : Jl. Tebet Barat Dalam Raya No.118 RT 006/
RW 004, Tebet Barat, Tebet, Jakarta Selatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Jakarta, 11 April 2022

Yang membuat pernyataan,

(Oka Bolton, S. Farm., Apt.)

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN
KEFARMASIAN/ FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Arif Budiarto

Jabatan : Manager Apotek
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Sanafarma Tebet
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl. Tebet Barat Dalam Raya No.118 RT 006/ RW
004, Tebet Barat, Tebet, Jakarta Selatan

Nomor Handphone : 08161497091

E-mail : asftebet@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Oka Bolton
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 13 Oktober 1994
Alamat Rumah : Jl. Seruya III VIP Blok E 20 No.10, Teluk
Pucung, Bekasi Utara, Bekasi, Jawa Barat.
Telepon :-
Nomor Handphone : 082154161647
E-mail : okabolton13@gmail.com
No. STRA : 19941013/STRA-UI/2018/115929
Masa berlaku STRA sampai : 13 Oktober 2023

untuk bekerja sebagai Apoteker Penanggungjawab di Fasilitas yang saya

pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.

Jakarta, 11 April 2022

Yang membuat keterangan,
 Arif Budiarto
Manager Apotek

Tembusan :
1. Direktur PT. Bhakti Medika Sejahtera
2. Manager SDM & Umum PT. Bhakti Medika Sejahtera
3. Manager Operasional PT. Bhakti Medika Sejahtera