DATA PROFILE

APOTEK SEHATI
A. PROFIL FKTP
1. Nama Apotek : Apotek Sehati
2. Nama Pimpinan/Penanggung Jawab : apt. Dina Azizah, S. Farm
(yang bertanda tangan di PKS dengan BPJS Kesehatan)
3. Jabatan : Manager Bisnis
(Manager Bisnis/Pemilik/lainnya)
4. No. Surat Keputusan (SK) Pimpinan : 12/SK.1/456/2022
 5. Nomor Surat Ijin Apotek (SIA) : 123/456/SIA/789/2022
6. Alamat Apotek (sesuai SIA)
a. Jalan/Desa/Dusun : Jl. Kenanga
b. RT/RW : 02/04
c. Kelurahan : Keputih
d. Kecamatan : Panggungrejo
e. Kota/Kabupaten : Kota Pasuruan
f. Kode Pos : 61234
7. Jam Buka Apotek : 08.00 s.d 22.00 WIB
8. Nama Person in Charge (PIC) : apt. Adilah Puspitasari, S. Farm
9. Nomor Telepon PIC : 08123456789
10. Email Apotek : sehatidrugstore@gmail.com
11. Nomor Telepon Apotek : 0343-12345
12. Username e-Monev : sehati.pc
13. Username e-Purchasing : sehati.pc

B. SCAN SURAT IZIN

Jenis Surat Izin Scan Surat Izin
Surat Izin Operasional (SIA)

Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

C. DATA REKENING PEMBAYARAN APOTEK
(pengisian harus sesuai dengan Buku Rekening/Cek/Bilyet/Giro dan Kartu NPWP)
1. Data Rekening
a. Rekening Atas Nama : CV. SEHATI DRUG STORE
b. Nama Bank : BANK CENTRAL ASIA
c. Nomor Rekening : 01234566
d. No. NPWP : 11.123.456.7-899.000
e. Atas Nama NPWP : SEHATI DRUG STORE CV.

SCAN HAL. DEPAN BUKU TABUNGAN

SCAN DEPAN KARTU NPWP

D. MOU PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

Scan Halaman Depan dan Masa Berlaku MOU

E. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Scan Halaman Depan dan Masa Berlaku MOU