APOTEK MUARA 2

Jl.Raya KM 7 RT 016 RW 06 Kel. Perawang Kec. Tualang

Hp : 085321775622
Apoteker Penanggung jawab: apt. Suryani, S.Farm
SIPA : 440/DPMPTSP/SIPA/IV/2022/14

Kepada Yth,
PBF:
Di -
Tempat

Nomor SP :…………..
SURAT PESANAN
Mohon dikirim Obat-obat untuk keperluan Apotek sbb;

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Siak,
Apoteker Penanggung Jawab

apt. Suryani, S.Farm

440/DPMPTSP/SIPA/IV/2022/14
SURAT
PESANAN
OBAT

MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : apt. Suryani, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 440/DPMPTSP/SIPA/IV/2022/14
 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang di pesan adalah

No Nama obat Zat aktif Bentuk dan

mengandung prekursor Kekuatan satuan jumlah Ket
prekursor farmasi farmasi sediaan

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Fasilitas : Apotek Muara 2
Alamat : Jl.Raya KM 7 RT 016 RW 06 Kel. Perawang Kec. Tualang
Surat izin Apotek : 13042200509930001

Siak,
Apoteker Penanggung Jawab

apt. Suryani, S.Farm

440/DPMPTSP/SIPA/IV/2022/14

.
SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU (OOT)
Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : apt. Suryani, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 440/DPMPTSP/SIPA/IV/2022/14
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :

No Nama produk Zat aktif obat- Bentuk dan

obat tertentu Kekuatan satuan jumlah Ket
sediaan

Obat- obat tertentu tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Fasilitas : Apotek Muara 2
Alamat : Jl.Raya KM 7 RT 016 RW 06 Kel. Perawang Kec. Tualang
Surat izin Apotek : 13042200509930001

Siak,
Apoteker Penanggung Jawab

apt. Suryani, S.Farm

440/DPMPTSP/SIPA/IV/2022/14