SURAT PESANAN

OBAT PSIKOTROPIKA
No, …./001/SP.OP/APT.I\1.S/e/…./20….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Mengajukan Pesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi Kepada:

Nama Distributor : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
No Telp : …………………………………..

Jenis obat mengandung Prekuror Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung Prekursor kekuatan
prekursor Farmasi Farmasi sediaan obat

Obat mebgandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek : Apotek Sehati Dua
Alamat : Marga Kencana, RT 023 RW 005, Kec. Tulang Bawang Udik, Kab.
Tulang Bawang Barat

Tulang Bawang Barat, …./…./20….

APA/ Apoteker Pengelola Apotek

apt. Octaviani Artha, S.Farm

No SIPA: