SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OO) FARMASI

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt. Mardin
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat : Jl. Poros KTM tr3a Tanjung Mas Makmur, Mesuji Timur Kab Mesuji
Mengajukan Pesanan Obat-Obat Tertentu (OOT) Farmasi kepada :
Nama distributor :…………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
No. Tlp : ………………………………………………………………………………………..
Dengan jenis Obat-Obat Tertentu (OOT) Farmasi yang dipesan sebagai berikut :

No Nama Obat-Obat Zat Aktif Bentuk Jumlah Satuan Keterangan

Tertentu (OOT) Farmasi dan Sediaan
Farmasi kekuatan
1
2
3
4
5
6

Obat-Obat Tertentu (OOT) Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama sarana : Apotek Latisha Farma
Alamat sarana : Jl. Poros KTM tr3a Tanjung Mas Makmur Mesuji Timut, Mesuji-Lampung

Mesuji,…………………………….

Apoteker Penanggunjawab Apotek

Apt. Mardin., S.Farm

SIPA: KS.02.02/08/IV.14/MSJ/2021