KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AL KHAZ’M TAMBAK
Purwodadi Rt 03 Rw 01 Tambak, Banyumas
Tlp. (0287) 4760950

SURAT PESANAN OBAT NARKOTIK

Nomor SP: ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Astuti Hana Pertiwi, S. Farm. Apt.
Jabatan : Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 19911226/SIPA_33.02/2017/2449

Mengajukan pesanan obat narkotik kepada:

Nama Industri Farmasi / PBF)* :
Alamat :
Telp :
Jenis obat Narkotik yang dipesan adalah:
No. Nama Obat Zat Aktif Narkotik Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Farmasi Kekuatan
Sediaan

Narkotik tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Rawat Inap Al Khaz’m Tambak
Alamat Lengkap : Purwodadi Rt 03 Rw 01 Tambak, Banyumas
No Izin Operasional : PK/445/224/B/I/2017

Banyumas, ………………………………….
Apoteker Penanggung Jawab

Tri Astuti Hana Pertiwi, S. Farm. Apt.

SIPA: 19911226/SIPA_33.02/2017/2449
Coret yang tidak digunakan
*)
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
AL KHAZ’M TAMBAK
Purwodadi Rt 03 Rw 01 Tambak, Banyumas
Tlp. (0287) 4760950

SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Nomor SP: ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Astuti Hana Pertiwi, S. Farm. Apt.
Jabatan : Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
Nomor SIPA : 19911226/SIPA_33.02/2017/2449

Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada:

Nama Industri Farmasi / PBF)* :
Alamat :
Telp :
Jenis obat Narkotik yang dipesan adalah:
No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Psikotropika Kekuatan
Farmasi Sediaan

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Rawat Inap Al Khaz’m Tambak
Alamat Lengkap : Purwodadi Rt 03 Rw 01 Tambak, Banyumas
No Izin Operasional : PK/445/224/B/I/2017

Banyumas, ………………………………….
Apoteker Penanggung Jawab

Tri Astuti Hana Pertiwi, S. Farm. Apt.

SIPA:19911226/SIPA_33.02/2017/2449
Coret yang tidak digunakan
*)