APOTEK HIKMAH

Jl. Kapt. Rabbani Kadir Ds. Sungai Pinang Rt. 03 Rw. 02

Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin Plaju-Palembang
HP. 0812 8275 6444

Kepada Yth, ……………… …………………………

…………………………….
…………………………….

SURAT PESANAN
No : / /

No Nama Barang Jumlah Keterangan

Penanggung Jawab

SIPA. 503/001/SIPA/DPM-PTSP/2019
 APOTEK HIKMAH
Jl. Kapt. Rabbani Kadir Ds. Sungai Pinang Rt. 03 Rw. 02
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin Plaju-Palembang
HP. 0812 8275 6444

Kepada Yth, ……………… …………………………

…………………………….
…………………………….

SURAT PESANAN
No : / /

No Nama Barang Jumlah Keterangan

Penanggung Jawab

SIPA. 503/001/SIPA/DPM-PTSP/2019
APOTEK HIKMAH
 Jl. Kapt. Rabbani Kadir Ds. Sungai Pinang Rt. 03 Rw. 02
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin Plaju-Palembang
HP. 0812 8275 6444

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor : …………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. SIPA :
Mengajukan Pesanan Obat-Obatan tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat PBF :
Telp. :
Jenis obat yang mengandung obat tertentu yang dipesan adalah :
Nama obat yang Zat Aktif Bentuk dan
Jumlah (Angka &
No mengandung Prekursor Prekursor Kekuatan Satuan Ket.
Huruf)
Farmasi Farmasi Sediaan

Obat-obatan yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Hikmah
Alamat Lengkap : Dusun II Desa Sungai Pinang Rt. 03 Rw. 02 Kec, Rambutan Banyuasin Sumatera Selatan
No. SIA : 503 / 02 / SIA / DPM-PTSP / 2022
Banyuasin, …………………………..

Apt. Umi Kalsum, S.Farm

No. SIPA. 503/001/SIPA/DPM-PTSP/2021
 APOTEK HIKMAH
Jl. Kapt. Rabbani Kadir Ds. Sungai Pinang Rt. 03 Rw. 02
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin Plaju-Palembang
HP. 0812 8275 6444

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor : …………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. SIPA :
Mengajukan Pesanan Obat-Obatan tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat PBF :
Telp. :
Jenis obat yang mengandung obat tertentu yang dipesan adalah :
Nama obat yang Zat Aktif Bentuk dan
Jumlah (Angka &
No mengandung Prekursor Prekursor Kekuatan Satuan Ket.
Huruf)
Farmasi Farmasi Sediaan

Obat-obatan yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Hikmah
Alamat Lengkap : Dusun II Desa Sungai Pinang Rt. 03 Rw. 02 Kec, Rambutan Banyuasin Sumatera Selatan
No. SIA : 503 / 02 / SIA / DPM-PTSP / 2022
Banyuasin, …………………………..

Apt. Umi Kalsum, S.Farm

No. SIPA. 503/001/SIPA/DPM-PTSP/2021