SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No.SP.: /SP.PREKURSOR/ /20

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 517/022.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2022

Mengajukan permohonan Obat Mengandung Prekursor Farmasi

Nama PBF :
Alamat :
Jenis Obat mengandung Prekursor yang di pesan adalah :
Nama obat mengandung Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No. Sediaan Jumlah Ket.
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan sediaan
1
2
3
4
5

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Apotek : FAHIRA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.368 Kel.Wawotobi Kec.Wawotobi Kab.Konawe
No. Izin Apotek :
Wawotobi, . . . . . . . . . . . . 2023
Pemesan

Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm

SIPA.: 517/022.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2022

1. PBF
2. Arsip.

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No.SP.: /SP.PREKURSOR/ /20

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 517/022.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2022

Mengajukan permohonan Obat Mengandung Prekursor Farmasi

Nama PBF :
Alamat :
Jenis Obat mengandung Prekursor yang di pesan adalah :
Nama obat mengandung Zat aktif Prekursor Bentuk dan
No. Sediaan Jumlah Ket.
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan sediaan
1
2
3
4
5

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Apotek : KYKY FARMA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.368 Kel.Wawotobi Kec.Wawotobi Kab.Konawe
Wawotobi, . . . . . . . . . . . . 2023
Pemesan

Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm

SIPA.: 517/022.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2022

Lampiran:
1. PBF
2. Arsip.