PEMBERLAKUAN FORMULARIUM

2023-2024

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN KLINIK PRATAMA SANTA MARIA TAK BERCELA

Pemberlakuan Formularium 2023-2024

KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

PEMBERLAKUAN FORMUL

Klinik Pratama
SANTA MARIA TAK
BERCELA
Jalan Ngagel Jaya Indah II Nomor 2
SURABAYA
apt. Lenny Fatma Dewi, S.Farm. Pembuat Dokumen

Yani Anggraini, S.Psi. Authorized Person

dr. Ninik Pudjiastuti Tedjo

Kepala Klinik
Purnomo

i
 Klinik Pratama
SANTA MARIA TAK BERCELA

PERATURAN KEPALA
KLINIK PRATAMA SANTA MARIA TAK BERCELA
NOMOR 026/PER/KP.SMTB/IX/2023

TENTANG

PEMBERLAKUAN FORMULARIUM 2023-2024

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA SANTA MARIA TAK BERCELA,
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Klinik Pratama Santa Maria Tak Bercela diperlukan standarisasi
perencanaan dan pemilihan sediaan farmasi;
b. bahwa diperlukan penyusunan Formularium Obat di Klinik Pratama
Santa Maria Tak Bercela;
c. bahwa Pemberlakuan Formularium Obat tersebut perlu ditetapkan
dengan Peraturan Kepala Klinik.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas

Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang Pengelolaan
Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
573/Menkes/SK/VI/2008 tentang Standar Profesi Asisten Apoteker
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 tahun
2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan
Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 tahun
2017 tentang Perubahan Penggolongan Psikotropika;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar

Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2021 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik;
 16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 tentang Rekam Medis;
17. Peraturan Ketua Badan Gereja Katolik Paroki Santa Maria Tak
Bercela Nomor 001/Per/BGKP.SMTB/VI/2023 tentang Peraturan
Internal Klinik;
18. Keputusan Ketua Badan Gereja Katolik Paroki Santa Maria Tak
Bercela Nomor 001/SK/BGKP.SMTB/VI/2023 tentang Pengangkatan
Kepala Klinik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN KEPALA KLINIK PRATAMA SANTA MARIA TAK BERCELA

TENTANG PEMBERLAKUAN FORMULARIUM 2023-2024.
Kesatu : Pemberlakuan Formularium 2023-2024 sebagaimana dimaksud dalam
diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini
Kedua : Pemberlakuan Formularium 2023-2024 sebagaimana dimaksud dalam
dictum kedua wajib dijadikan acuan dalam perencanaan dan
penyediaan sediaan farmasi di Klinik Pratama Santa Maria Tak Bercela;
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 1 September 2023
Kepala Klinik,

dr. Ninik Pudjiastuti Tedjo Purnomo

.

iii
 Lampiran
Peraturan Kepala
Klinik Pratama Santa Maria Tak Bercela
Nomor 026/Per/KP.SMTB/IX/2023
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM 2023-2024

KATA PENGANTAR

Surabaya, 1 September 2023

iv
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................................iv
DAFTAR ISI........................................................................................................................v
KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT FORMULARIUM.......................................................1
A. KEBIJAKAN UMUM................................................................................................1
B. KEBIJAKAN KHUSUS............................................................................................1
DAFTAR NAMA OBAT.......................................................................................................2

v
KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT FORMULARIUM

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional, dan kosmetik.
2. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan untuk
mempengaruhi atau menyelidiki system fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka
penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan Kesehatan
dan kontrasepsi untuk manusia.
3. Penggunaan obat di Klinik Pratama Santa Maria Tak Bercela wajib dilaksanakan
berdasarkan ketentuan Formularium ini.
4. Penggunaan obat di luar Formularium dapat dilakukan hanya atas persetujuan Kepala
Klinik berdasarkan masukan dari Apoteker Penanggung Jawab Klinik Pratama Santa
Maria Tak Bercela.
5. Pengadaan obat Formularium ini menjadi tanggung jawab Apoteker Penanggung
Jawab/Penanggung Jawab Purchasing Klinik Pratama Santa Maria Tak Bercela.
6. Pembelian obat dilaksanakan atas permintaan Apoteker Penanggung Jawab/Supervi-
sor Farmasi kepada Penanggung Jawab Purchasing.
7. Pengajuan obat baru di luar Formularium diajukan secara tertulis kepada Kepala Klinik
oleh Apoteker Penanggung Jawab dengan persetujuan Kepala Bidang Penunjang.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Permintaan obat untuk pelayanan kesehatan kepada pasien hanya dapat dilakukan
dengan menuliskan nama obat secara jelas menggunakan resep yang ditulis oleh
dokter Klinik Pratama Santa Maria Tak Bercela.
2. Apoteker Penanggung Jawab/Apoteker Pendamping c.q. Tenaga Teknis Kefarmasian
wajib mengkorfirmasi kepada dokter yang menuliskan resep di luar Formularium, untuk
mengganti dengan obat yang sejenis yang tercantum dalam Formularium.
3. Apoteker dilarang mengganti Obat generic yang ditulis dalam resep dengan obat merek
dagang tanpa persetujuan pasien.
4. Apoteker dapat mengganti Obat merek dagang dengan Obat generic yang sama
komponen aktifnya atau Obat merek dagang lain atas persetujuan dokter dan/atau
pasien.
5. Resep diserahkan oleh perawat dan atau keluarga pasien kepada petugas Farmasi.
6. Tenaga Teknis Kefarmasian akan menyiapkan obat yang diminta untuk diberikan
kepada pasien sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku di Apotek Klinik
Pratama Santa Maria Tak Bercela.
7. Tenaga Teknis Kefarmasian wajib mengupayakan permintaan resep obat Formularium
yang tidak tersedia di Apotek Klinik Pratama Santa Maria Tak Bercela ke Apotek
Rekanan dalam keadaan CITO.
8. Kriteria Obat yang masuk Formularium Klinik Pratama Santa Maria Tak Bercela:
a. Obat generik;
b. Obat paten original dan atau obat paten me too maksimal 2 produk sebagai alter-
natif obat generik;
c. Obat yang memiliki Nomor Izin Edar (NIE) dari Badan Pengawas Obat dan
Makanan (BPOM);
d. Pemilihan obat untuk pasien BPJS mengacu pada Formularium Nasional;
e. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan pasien;
f. Mudah penggunaannya sehingga meningkatkan kepatuhan dan penerimaan
pasien
g. Terbukti paling efektif secara ilmiah (evidence-based medicine), aman, dan banyak
dibutuhkan untuk pelayanan dengan harga yang terjangkau.
9. Penambahan atau pengurangan Obat dalam Formularium mempertimbangkan indikasi,
penggunaan, efektivitas, risiko, dan biaya.
10. Formularium Obat dievaluasi sedikitnya setahun sekali berdasarkan atas keamanan dan
efektivitas, serta timbulnya efek samping dan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD).

1
DAFTAR NAMA OBAT

SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
A. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1. Analgesik Narkotik
a. Kodein TIDAK ADA
2. Analgesik Non Narkotik
a. Asam Mefenamat
1) Tab 250 mg
2) Tab 500 mg MEFINTER 500MG
MEFINAL 500MG
b. Ibuprofen
1) Tab 200 mg TIDAK ADA
2) Tab 400 mg
3) Syr 100 mg/5 ml TIDAK ADA
4) Syr 200 mg/5 ml TIDAK ADA
5) Sup 125 mg TIDAK ADA
c. Natrium diklofenak
1) Tab 25 mg VOLTAREN 25
2) Tab 50 mg VOLTAREN 50
VOLTADEX 50
d. Paracetamol SANMOL
1) Tab 500 mg GRAFADON
2) Syr 120mg/5 ml ADA
3) Tetes 60 mg/0,6 ml TIDAK ADA
4) Drip (infus) 1000
mg/100 ml hanya un- TIDAK ADA
tuk pasien ICU yang
memerlukan an-
tipiretik berkelanjutan
5) Paracetamol supp 125
mg TIDAK ADA
e. Tramadol inj TIDAK ADA
f. Ketorolac Inj. 30 mg/mL TIDAK ADA
Ketorolac 10 mg tab TIDAK ADA
g. Meloxicam
TIDAK ADA
a. Tab. 7,5 mg
b. Tab 15 mg FLASICOX 15
TIDAK ADA
h. Ketoprofen supp
i. Piroxicam
a. Piroxicam 10 mg
b. Piroxicam 20 mg
j. Antalgin (Metamizole)
a. Metamizole tab 500 mg
b. Metamizole 1000 mg/ 2ml TIDAK ADA
k. Kalium Diklofenak
a. Kalium Diklofenak 50 mg CATAFLAM, CATAFLAM FAST
KADITIC
k. Eperison ESTALEX
MYONEP

2
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
l. Eterixocib ORINOX 60
a. Eterixocib 60 mg tab
b. Eterixocib 90 mg tab ORINOX 120
c. Eterixocib 120 mg tab
3. Antipuria
a. Allopurinol
1) Tab 100 mg
2) Tab 300 mg
4. Nyeri Neuropatik
a. Gabapentin
TIDAK ADA
Gabapentin 100 mg cap
Gabapentin 300 mg cap
b. Pregabalin
Pregabalin 75 mg tab TIDAK ADA
B. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1. Fenitoin
a. Kaps 100 mg TIDAK ADA
b. Inj 50 mg/ml TIDAK ADA

2. Valproat
a. Tablet TIDAK ADA
b. Sirup TIDAK ADA
C. ANESTETIK
1. Anestetik Lokal
a. Etil klorida
1) Semprot 100 ml
b. Lidokain
1) Inj 2% TIDAK ADA
2) Inj 5% + glukosa (dek- TIDAK ADA
strosa) 5%
c. Lidocain + Ephineprine PEHACAIN
2. Anestetik Umum dan Oksigen
a. Oksigen (inhalasi, gas dalam Samator
tabung)
3. Obat untuk Prosedur Pre Operatif
a. Atropin
Inj 0,25 mg/ml (i.v./i.m./s.k.) TIDAK ADA
b. Diazepam TIDAK ADA
Inj 5 mg/ml (i.v./i.m.)
D. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1. Deksametason
a. Inj 5 mg/ml (i.v./i.m.)
2. Diphenhidramin
a. Inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) RECODRYL
b. Diphenhydramine HCL tab TIDAK ADA
3. Epinefrin (adrenalin) inj 0,1%
(i.m./s.k./i.v.)
4. Klorfeniramin tab 4 mg TIDAK ADA

5. Loratadine tab 10 mg

6. Cetrizin
a. Tab 10 mg INCIDAL OD
b. Syr 5 mg/5 ml ALERZIN, RYVELL
E. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

3
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
1. Khusus
a. Atropin inj 0,25 mg/ml TIDAK ADA
b. Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) TIDAK ADA
F. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1. Diazepam TIDAK ADA
a. Inj 5 mg/ml (i.v.)
b. Lar rektal 5 mg/2,5 ml TIDAK ADA
c. Lar rektal 10 mg/2,5 ml TIDAK ADA
2. Fenitoin Na
a. Inj 50mg/ml TIDAK ADA
3. Fenobarbital TIDAK ADA
4. Magnesium sulfat TIDAK ADA
G. ANTI INFEKSI
a. Antihelmintik Intestinal
1) Mebendazol
2) Pirantel pamoat COMBANTRIN SIRUP
3) Albendazole 400 mg
2. ANTIBAKTERI
a. Beta laktam
1) Amoksisilin
a. Tab 500mg AMOXAN, YUSIMOX,KALMOXILIN
b. Drop / Syr

2) Cefixime
1. Tab 100 mg HELIXIM
2. Tab 200mg BEFIXIM
3) Cefoperazone Injeksi TIDAK ADA
3) Cefotaxime Injeksi 1g TIDAK ADA
4) Co-Amoxiclav
Co-amoxyclav 125 mg tab
Co-amoxyclav 500 mg tab
b. Anti bakteri lain
1) Kloramfenikol
a) Kloramfenikol tab
b) Thiampenicol tab DIONICOL
2) Sefalosporin
a) Cefadroxil 500 tab LOSTACEF
b) Cefadroxil syr TIDAK ADA
c) Ceftriaxone inj 1 gr TIDAK ADA

3) Makrolid
a) Eritromisin ERYRA

b) Azitromisin
1) Azitromicin 500 mg
2) Azitromicin inj TIDAK ADA
c) Clindamycin
1. Clindamycin150 mg TIDAK ADA
2. Clindamycin 300 mg
4) Kuinolon TIDAK ADA
a) Siprofloksasin
Ciprofloxacin 500mg tab
Ciprofloxacin 200mg/100 ml TIDAK ADA

4
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
b) Levofloksasin
Levofloxacin 500 mg XIDALEX, CRAVOX
Levofloxacin 750 mg TIDAK ADA
Levofloxacin inf TIDAK ADA
5) Lain-lain
a) Metronidazole
Metronidazole 500 mg tab GRAFAZOL
Metronidazole inf TIDAK ADA
3. ANTIINFEKSI KHUSUS
a. Antituberkulosis
1. Isoniazid TIDAK ADA
a. 100mg
b. 300mg
2. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap TIDAK ADA
(KDT/FDC) untuk anak 3KDT (FDC)
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
c. Pirazinamid 150 mg
3. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap TIDAK ADA
(KDT/FDC) untuk anak 3KDT (FDC)
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
4. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak untuk dewasa. TIDAK ADA
Kombipak III terdiri dari:
a. Rifampisin 450 mg
b. Isoniazid 300mg (2tab)
5. Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak.
Kombipak B terdiri dari:
a. Rifampisin 75 mg (2kaps) TIDAK ADA
b. Isoniazid 100 mg (1tab) TIDAK ADA
c. Streptomicin TIDAK ADA
a. Antiseptik Saluran Kemih
1) Metenamin mandelat (hek- TIDAK ADA
samin mandelat)
2) Nitrofurantoin TIDAK ADA
4. ANTIFUNGSI
a. Antifungsi Sistemik
1) Griseofulvin (micronized)
a. Griseofulvin 125 mg TIDAK ADA
tab
b. Griseofulvin 500 mg TIDAK ADA
tab
2) Ketokonazol
a. Ketokonazole tablet
b. Ketokonazole 2%
3) Nistatin drop

5. ANTIPROTOZOA
a. Antiamuba dan Antigiardiasis
1) Metronidazole tab 500 mg GRAFAZOL
2) Metronidazole inf TIDAK ADA
6. ANTIVIRUS
a. Antiherpes
1) Asiklovir ACIFAR SALEP
2) Methisoprinol ISOPRINOSINE

5
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN

H. ANTIMIGREN
1. Serangan akut
a. Ergotamin 1 mg kafein 50 mg TIDAK ADA
b. Flunarizin
1. Tablet 10 mg TIDAK ADA
2. Tablet 5 mg TIDAK ADA
I. ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil HEXYMER
J. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
1. Anti-anemi
a. Asam folat
1) Tab 0,4 mg TIDAK ADA
2) Tab 1 mg
b. Kombinasi ferro sulfat 200 mg
dan asam folat 0,25 mg SANGOBION
2. Obat yang mempengaruhi koagulasi
a. Asam traneksamat
1) Tab 500 mg KALNEX
2) Injeksi 50 mg/ml TIDAK ADA
3) Injeksi 100 mg/ml TIDAK ADA
b. Fitomenadion (vitamin K)
1) Tablet salut 10 mg TIDAK ADA
2) Injeksi 2 mg/ml (i.m.) TIDAK ADA
a) Dosis untuk bayi
baru lahir 1 mg
b) Dosis untuk bayi pre-
mature 0,5 mg
K. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
1. Antidiabetes
a. Antidiabetes oral
1) Akarbose TIDAK ADA
2) Glibenklamide TIDAK ADA
3) Glikazid TIDAK ADA

4) Glimepirid
a. Tablet 1 mg
b. Tablet 2 mg
5) Metformin

6) Pioglitazon TIDAK ADA

b. Antidiabetes parenteral
1) Hormon insulin TIDAK ADA
 Untuk DM tipe 1
harus dimulai dengan
human insulin
 Wanita hamil yang
memerlukan insulin
maka harus meng-
gunakan human
insulin
a) Short acting inj 100 UI/ TIDAK ADA
ml
b) Intermediate acting 100 UI/mlTIDAK ADA

6
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
c) Mix insulin 100 UI/ml TIDAK ADA
2) Analog insulin
a) Rapid acting 100 UI/ml TIDAK ADA

b) Long acting 100 UI/ml TIDAK ADA

\ c) Mix insulin 100 UI/ml TIDAK ADA

2. Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas

a. Androgen
1) Testosterone inj 250 TIDAK ADA
mg/ml (hanya untuk de-
fisiensi 250-300)
2) Testosteron Underconoate TIDAK ADA
3) Mesterolon TIDAK ADA
b. Estrogen
1) Estrogen terkonjugasi
a) Tablet salut 0,3 mg TIDAK ADA
b) Tablet salut 0,625 mg TIDAK ADA
2) Etinilestradiol
a) Tablet 0,05 mg TIDAK ADA
b) Tablet 0,5 mg TIDAK ADA
c. Progestogen TIDAK ADA
1) Hidroksi progesterone in- TIDAK ADA
jeksi 125 mg/ml
2) Medroksi progesterin
asetat (hanya untuk
amenore sekunder, per-
darahan uterus abnor-
mal dan endometriosis)
a) Tablet 5 mg
b) Tablet 10 mg TIDAK ADA
TIDAK ADA
3) Norestisteron tab 5 mg TIDAK ADA
(hanya untuk amenore
sekunder, perdarahan
uterus abnormal dan
endometriosis)
d. Human Chronionic Gonadotropin TIDAK ADA

e. Kontrasepsi
1) Kontrasepsi Oral TIDAK ADA
a) Desogestrel Tablet 75 mcg TIDAK ADA
b) Kombinasi deso- TIDAK ADA
gestrel 150 mcg dan
etinilestradiol 30
mcg
c) Kombinasi levonogestrel TIDAK ADA
150 mcg dan
etinilestradiol 30
mcg
d) Linesterol tab 5 mg TIDAK ADA
2) Kontrasepsi Parenteral

7
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
a) Kombinasi medroksi CYCLOGESTON
progesterone ase-
tat 25 mg
dan estradiol sipionat 5
mg
b) Medroksi progesterone TIDAK ADA
asetat injeksi depo 150
mg
3) Kontrasepsi AKDR (IUD)
a) Copper T TIDAK ADA
4) Kontrasepsi Implan
a) Etonogestrel implant 68 mg TIDAK ADA
b) Levonogestrel implant TIDAK ADA
2 rods, 75 mg (3-4
tahun)
5) Lain-lain TIDAK ADA
a) Klomifen sitral tablet 50 mg TIDAK ADA
b) Bromokriptin tab 2,5 TIDAK ADA
mg (untuk hiperpro-
laktinemia dan
hipogonadisme pada
pria)
3. Kortikosteroid
a. Deksametason
1) Tablet 0,5 mg
2) Tablet 0.75 mg DANASONE 0.5 DAN CORTIDEX
3) Injeksi 5 mg/ml

b. Hidrokortison
1) Tablet 10 mg TIDAK ADA
2) Serbuk injeksi 100 mg/vial TIDAK ADA
d. Metilprednisolon
1) Tablet 4 mg LAMESON 4MG
2) Tablet 8 mg TIDAK ADA
3) Tablet 16 mg TIDAK ADA
4) Injeksi 125 mg/vial TIDAK ADA
(hanya untuk kasus
spesialistik)
5) Injeksi 500 mg/8 ml TIDAK ADA
(hanya untuk kasus spe-
sialistik)
e. Deksosimetason DEXIGEM CREAM
e. Prednison tablet 5 mg TIDAK ADA
f. Triamsinolon injeksi 10 mg/ml TIDAK ADA
L. OBAT KARDIOVAKULER
1. Antiangina
a. Atenolol tablet 50 mg TIDAK ADA
b. Diltiazem HCl tablet TIDAK ADA
c. Isosorbid dinitrat 5 mg Takeda
2. Antiaritmia
a. Digoksin
1) Tablet 0,25 mg TIDAK ADA
2) Injeksi 0,25 mg/ml TIDAK ADA
b. Propanolol

8
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
1) Propanolol 10 mg TIDAK ADA
2) Propranolol 40 mg TIDAK ADA
3. Antihipertensi
a. Amlodipin
1) Tablet 5 mg
2) Tablet 10 mg GRAVASK 10
b. Atenolol
1) Tablet 50 mg TIDAK ADA
2) Tablet 100 mg TIDAK ADA
c. Hidroklorotiazid tablet 25 mg
d. Kandesartan

e. Kaptopril
1) Tablet 12,5 mg TIDAK ADA
2) Tablet 25 mg
f. Klonidin TIDAK ADA
g. Nifedipin TIDAK ADA

l. Propanolol
1) Propanolol 10 mg TIDAK ADA
2) Propanolol 40 mg TIDAK ADA
i. Bisoprolol
1. Bisoprolol 5 mg
2. Bisoprolol 2.5 mg TIDAK ADA
j. Ramipril TIDAK ADA
k. Telmisartan TIDAK ADA

l. Valsartan
1) Tablet 160 mg TIDAK ADA
2) Tablet 80 mg TIDAK ADA
m. Candesartan
1) Tablet 16 mg
2) Tablet 8 mg
Antihipertensi Pumonal
a. Sildenafil TIDAK ADA

b. Tadalafil TIDAK ADA

4. Antiagregasi Platelet
a. Asam asetilsalisilat (asetosal) ASPILET, THROMBO ASPILET

b. Klopidogrel 75MG

5. Obat untuk Gagal Jantung

a. Digoksin TIDAK ADA

b. Furosemid
1. Tablet 40 mg
2. Injeksi 10 mg TIDAK ADA

c. Kaptopril 25MG
d. Spironolakton TIDAK ADA

9
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
6. Obat Syok Kardiogenik dan Sepsis
a. Epinefrin (adrenalin) inj. 1 mg/ml
b. Norepinefrin inj 1 mg/ml TIDAK ADA

7. Antihiperlipidemia
a. Simvastatin
1) Tablet salut 10 mg
2) Tablet salut 20 mg
b. Atorvastatin 10mg
c. Atorvastatin 20mg

M. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

1. Antibakteri
a. Kloramfenikol salep kulit 2 % ERLAMYCETIN SALEP
b. Perak sulfadiazine krim 1% TIDAK ADA
(hanya untuk luka bakar)
c. Gentamicin GENOINT SALEP KULIT

2. Antifungi
a. Kombinasi asam benzoate 6% TIDAK ADA
dan asam salisilat 3%
b. Mikonazol serbuk 2 % atau krim SERBUK TIDAK ADA
2%
c. Nistatin tablet vaginal TIDAK ADA
100.000 UI/tablet
d. Ketokonazol
3. Antiinflamasi dan Antipruritik
a. Betametason
b. Hidrokortison krim 1%
c. Kalamin lotion CALADINE LOTION
N. PSIKOFARMAKA
1. Antiansietas
a. Diazepam
1) Tablet 2 mg TIDAK ADA
2) Tablet 2 mg TIDAK ADA
3) Injeksi 5 mg/ml (i.v.) TIDAK ADA
b. Alprozolam
1) Tablet 0,5 mg TIDAK ADA
2) Tablet 1 mg TIDAK ADA
c. Clobazam TIDAK ADA
2. Antidepresi dan Antimania
a. Amitriptilin Tablet salut 25 mg TIDAK ADA
b. Lithium Carbonate 200 mg TIDAK ADA
c. Sertralin TIDAK ADA

3. Antipsikosis
a. Haloperidol LODOMER 5MG
b. Klozapin TIDAK ADA
c. Risperidon
1. Tablet 1 mg TIDAK ADA
2. Tablet 2 mg
d. Trifluoperazin TIDAK ADA
d. Quetiapine Fumarat 100 mg TIDAK ADA

10
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
O. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
1. Antasida dan Antiulkus
a. Antasida kombinasi PROMAG, PROMAG DOUBLE
ACTION
PLANTACID FORTE
PLANTACID FORTE
SIRUP
ANFLAT
ANFLAT SIRUP
b. Lansoprazol DOBRIZOL

c. Omeprazol LOKEV

d. Pantoprazol TIDAK ADA

d. Ranitidin

e. Sukralfat INPEPSA, PROPEPSA

f. Rebamipide TIDAK ADA
2. Antiemetik
a. Domperidon VOMETA, VESPERUM

b. Klorpromazin TIDAK ADA

c. Metoklopramid PRIMPERAN

d d. Ondansentron
1. Tablet 4 mg
2. Tablet 8 mg
3. Injeksi 4 mg TIDAK ADA
4. Injeksi 8 mg TIDAK ADA
e. Dimenhidrinat OMEDRINAT
3. Obat untuk Diare
a. Atapulgit tablet CORO SORB

b. Garam oralit RAMOLIT

4. Katartik
a. Laktulosa
5. Lain-lain
a. asam ursodeoksikolat
P. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
1. Antiasma
a. Aminofilin
b. Deksametason Tab 0,5 mg DANASONE 0.5MG, CORTIDEX

11
 SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS GENERIK/SEDIAAN/ KEKU-
ATAN DAN RESTRIKSI
NAMA PATEN PRINCIPAL
TERAPI
PENGGUNAAN
c. Epinefrin (adrenalin)
d. Salbutamol Syr. 2mg/5ml Tab SIRUP TIDAK ADA
4mg Neb 2.5 mg
Inhaler 100 mcg/puff TIDAK ADA
2. Antitusif
a. Kodein
1) Tablet 10 mg TIDAK ADA
2) Tablet 15 mg TIDAK ADA
3) Tablet 20 mg TIDAK ADA
3. Ekspektoran
a. Ambroxol ROVERTON

b. Bromhexine BRONKRIS
c. Acetylcysteine ALSTEIN
d. Erdocysteine ERDOMEX
Q. VITAMIN DAN MINERAL
1. Asam askorbat (vitamin C)
a. Tablet 50 mg
b. Tablet 250 mg
2. Ferro fumarat kapsul lunak 300 mg
3. Kalsium laktat tablet 500 mg SANGOBION
4. Kombinasi ferro sulfat 200 mg
dan asam folat 0,25 mg
5. Piridoksin (vitamin B6)
a. Tablet 10 mg
b. Tablet 25 mg
c. Injeksi 100 mg/ml
6. Retinol (vitamin A)
a. Kapsul lunak 100.000 UI
b. Kapsul lunak 200.000 UI
7. Sianokobalamin (vitamin B12)
tablet 50 mcg
8. Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg
9. Vitamin B kompleks tablet BETOMINPLEK, NEURODEX

10. Vitamin lain-lain CAVIPLEX, ENERVON C,

FASFIT, BIONICOM C, BECOM C,
BECOMZET, VITALONG C,
NEURODEX, NEUROBION,
NEUROBION FORTE, IMBOOST,
VITAMIN A IPI, VITAMIN B
KOMPEK IPI, VITAMIN C IPI,
VITAMIN E IPI, VITAMIN B12 IPI,
VITAMIN B1, VITAMIN B12,
VITAMIN B6, VITACIMIN,
VITAMIN B KOMPLEK, HUFAVIT
SIRUP, APIALYS SIRUP, EGOJI,
CURBEPLEK+DHA, FORNEURO,
MYWELL C+ZINK,

Kepala Klinik,

12
dr. Ninik Pudjiastuti Tedjo Purnomo

13